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教练型领导内训问卷 请详细阅读资料及填写问卷 个人资料 中文姓名： 习惯称呼： 性别：□男 □女 年龄： 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 子女数目： 语言：□普通话 □广东话 □英语 □ 其他： 办公电话： ( 区号 ) 手机： 传真号码： 住宅电话： ( 区号 ) 电子邮箱： 客 您以前是否参加过体验式培训 ?如果参加过您有什么体验和学习的？ 户 登 记 表 参加本次培训的目的： 直接管理下属人数：□ 100 人以上 □51-100 人 □21-50 人 □ 11-20 人 □1-10 人 □0 人 职位： □董事长 □总裁 □董事 □总经理 □副总经理 □总监 □经理 □部门主管 □主任 □职员 □顾问 □其它 管理经验： □ 10 年以上 □8-10 年 □5-7 年 □2-4 年 □2 年以下 学历： □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □高中 □其它 1． 您平均每天睡眠多少时间？ 小时 2． 您觉得以上睡眠是否足够？ □足够 □不足够 3． 您曾否有酗酒习惯？ □曾有 □从未有 4 ． 您现在是否酗酒？ □是 □否 5． 您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？ □是 □否 6． 您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？ □是 □否 客 7． 您曾否接受精神治疗或心理辅导？ □是 □否 8． 您现在是否患有疾病例如： （心脑血管病、哮喘、传染性疾病、肾功能障碍等） ，以致可能影响 户 您在研讨会的参与？ □是，请描述： □否 资 9． 您是否正接受精神治疗或心理辅导？ □是 □否 10． 您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？ □是 □否 料 11． 您是否被医生诊断因受精神病或精神困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳 定？ □是 □否 （以下两条仅适合女性客户填写） 12． 您现在是否怀孕？ □是 □否 ︵ 13． 您是否分娩未足三个月？ □是 □否 健 假如您在问题 7 或 8 的选择为“是” ，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提 康 供由医生出具的书面证明以作本公司参考。 假如问题 12、13 其中一项选择为“是” ，为您的健康考虑，您的状况并不适合参加此研讨会。 状 况