四月份手术持续改进pdca.pdfVIP

四月份手术病例检查分析汇总、持续改进 一、计划阶段（P）： 手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多 方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于 手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师 业务阶梯的形成。指标控制目标：①.手术病例质控率80%；②.手术同意书 术前患者本人签字（印章）率 95%；③.手术分级管理制度、手术医师资格分 级授权管理制度执行率90%；④.手术安全核查制度正确执行率90%；⑤.围 手术期管理制度执行率90%；⑥.手术部位正确标识率90%。计划通过条形图、 饼图、折线图等对制度落实情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况 进行分析；以柏拉图对 80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任 人。本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取 4 月份所有手术病例 38 例。执行方式： ①.加强思想教育，强化安全意识；②.重视人员培训，规范核查流程； ③.严格执行手术部位标识制度； ④.规范手术安全核查表记录方法； ⑤.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）： 本次手术病例全部进行质控，4 月份手术病例 38 例，质控 38 例，质控率 100%；科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据 《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论 记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查 制度》等执行情况分析： 手术分级管理 ①.I 级手术 18 例，占 47.4%；II 级手术 12 例，占 31.6%；III 级手术 8 例，占 III 级手术 21% 21%。按照医师资格分级管 理制度，所有级别手术术者 I 级手术 47% 均符合手术级别或者高于手 术级别，达标率 100%，未发 II 级手术 32% 现术者级别不符合、低于手 术级别； ②.切口分类：I 类切口 26 例，占 68.4%；II 类切口 9 例，占 23.7%； III 类切口 3 例，占 7.9%；其中甲类愈合 37 例，占 97.4%，乙类愈合 1 例， 占2.6%； 手术按切口分类 手术切口愈合分类 丙级愈合 三类切口 0% 8% 乙级愈合 3% II 类切口 24% I 类切口 68% 甲级愈合