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纠正预防措施处理单 （2016年第五次内审）
（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容：存在问题：
1、人员配备不够合理，24 小时值班人员配备应2人，目前只有1人值班如：消防、变电所、中心供氧、锅炉，其中锅炉有1人（王新勇）患高血压坚持在锅炉岗位，存在安全隐患。
2、设备设施的原理图：目前只有变电所、中心供氧悬挂，其他关键部位无原理图。
3、对水、电、气后勤保障没有进行演练。
发生部门：总务部
签 名：绩效管理部督查组
日 期：2016. 9 .12
原因分析（确立责任部门）：
原因分析部门：总务部
签 名：
日 期： 2016.
纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2016年 9月18日前完成）
责任部门：总务部
签 名：
日 期： 2016.
验证结果：
验证部门：绩效管理部督查组
签 名：
日 期：2016.
赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2016.9.10
注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）
纠正预防措施处理单 （2016年第五次内审）
赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2016.9.10
（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：
1、有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录：设备部表示：此项工作应由设备使用部门完成，部门没有提供相关设备使用人员岗位考核和再培训记录。
2、医学装备配置方案的全程监管由哪个部门负责不明确。
3、与临床科室联席工作有收集意见但未形成书面材料。
发生部门：设备部
签 名：绩效管理部督查组
日 期：2016. 9 .12
原因分析（确立责任部门）：
原因分析部门：设备部
签 名：
日 期： 2016.
纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2016年 9月18日前完成）
责任部门：设备部
签 名：
日 期： 2016.
验证结果：
验证部门：绩效管理部督查组
签 名：
日 期：2016.
注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）
纠正预防措施处理单 （2016年第五次内审）
赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2016.9.10
（潜在）不合格事实
每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见渠道（如问卷等方式），无记录或相关材料。
发生部门：基建办
签 名：绩效管理部督查组
日 期：2016. 9 .12
原因分析（确立责任部门）：
原因分析部门：基建办
签 名：
日 期： 2016.
纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2016年 9月18日前完成）
责任部门：基建办
签 名：
日 期： 2016.
验证结果：
验证部门：绩效管理部督查组
签 名：
日 期：2016.
注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）
纠正预防措施处理单 （2016年第五次内审）
赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2016.9.10
（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：
1、对出院复诊患者开展预约诊疗服务没有做到，门诊部积极与信息中心沟通尽快做出程序。
2、按细则要求门诊预约率达到门诊量50%以上不达标。应对预约诊疗情况进行分析评价。
3、应对满意度调查情况进行汇总、分析及医务人员出诊情况进行登记与分析评价。
4、门诊就诊情况没有进行分析评价。
5、门诊突发事件预警机制和处理预案提高快速反应能力。有应急预案，根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应：缺乏案例证实记录。
6、有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量：存在问题：建立多科综合门诊有困难，只能按细则要求作出方案，目前是以会诊办法执行。
7、没有提供门诊服务监管评价记录。
8、与临床科室联席工作会议或收集意见的渠道：平时工作中有征求门诊各部门意见，但无记录。
发生部门：门诊部
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