门静脉高压症病人的护理精华版本.docxVIP

.. 第二十九章 门静脉高压症病人的护理 ——难！但可以搞定！ TANG 1. 解剖生理概要 （ 1）解剖（ 2）生理 2. 门静脉高压症 （ 1）病因病理（ 2）临床表现（ 3）辅助检查（ 4）治疗要点（ 5）护理措施 第一节 解剖生理概要 门静脉的重要解剖—— 234（ TANG） 2：介于 2 个毛细血管网之间； 3：主要由 3 支静脉汇集而成； 4：有 4 个侧支循环。 门静脉系统位于 2 个毛细血管网 之间： 一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网； 另一端：肝小叶内的肝窦。 ;.. .. ①肠系膜上静脉 ②肠系膜下静脉 ③脾静脉 门静脉主干 ;.. .. 门静脉侧支循环“ 4” （TANG） ①胃底 - 食道下段交通支 ②直肠下端 - 肛管交通支 ③前腹壁交通支 ④腹膜后交通支 记忆技巧 TANG 一上一下， 一前一后。 胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。 ;.. .. 门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血 TANG 门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头 TANG 第二节 门静脉高压症 （一）病因、病理—— TANG总结 ;.. .. 分型 常见病因 肝前型 肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫 窦前型 血吸虫病 肝内型（ 95%） 窦后型 我国常见：肝炎后肝硬化。 窦型 肝后型 布加综合征、缩窄性心包炎 肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶 【补充 TANG】关于布加综合征 肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。 病理生理——三个典型改变： ①脾淤血、肿大，脾功能亢进； ;.. .. ②静脉交通支扩张，突出改变是 4 处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要； ③腹水。 （二）临床表现 脾大、脾功能亢进。 脾为什么会大？ TANG 答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。 憋 呕血和黑便 食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休 克； ;.. .. ①肝功能损害——凝血功能障碍； ②脾功能亢进——血小板减少。 ——出血不易自止。 大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。 3. 腹水——腹部膨胀，移动性浊音（ +）。 ;.. .. 其他①消化吸收功能障碍或营养不良；②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。 【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（ TANG） ;.. .. （三）辅助检查 实验室①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清氨基转 移酶及血清胆红素升高等。 影像学①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。 ③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影——确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。 （四）治疗原则 非手术为主。 手术适应症： 食管胃底曲张静脉破裂发生大出血； 严重的脾大或伴明显的脾功能亢进； 顽固性腹水。 食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗（ 1）断流术： 效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。 ;.. .. （ 2）分流术： 门 - 腔静脉分流术、肠系膜上 - 下腔静脉分流术、脾 - 肾静脉分流术等。 脾 - 肾静脉分流术（ TANG） ;.. .. 断流，还是分流？（ TANG） （ 3）肝移植。 脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。 顽固性腹水——肝移植，或腹腔静脉转流术。（五）护理措施 术前 （ 1）保护肝脏： ①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸； ②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素 K；③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。 2）防止出血—— 重要的细节 ！①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重； ② 避免干硬食物 或刺激性食物；饮食 不宜过热：口服药片应研成粉末 冲服。 ③一般 不放置胃管 ，必要时选 细软 胃管以 轻巧手法 插入。 （ 3）分流术前： ①术前 2～ 3 日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病； ②手术前 1 日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。 ;.. .. 手术后护理 1）重点——防止血管吻合口破裂出血： ①48 小时内平卧位或 15°低半卧位；②翻身动作宜轻柔； ③卧床 1 周——禁止过早下床！④保持大、小便通畅。 2）观察和预防并发症：①脾切除术后静脉血栓形成 脾切除术后不用维生素 K 及其他止血药物 。②肝性脑病 限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。 若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。 3）健康指导： 防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强