张欢：从案例分析看药师的抗感染思维.docx

2364.2020 s 23.04.2020 23.04.2020 最高温III患者女性,60y ,既往体健,9月28日因劳累后 出现畏寒发热,当时自测体温T38?5°C ■伴头痛. 咽痛■偶有咳嗽咳痰,痰量少色白,无胸痛.胸 闷.气促.心悸等症状■门诊给予氨茱西林针〃 等药物治疗3天病情无明显好转,仍发热, 度达39?4°C。10月:L日门诊血常规：WBC 13.6xlO9/Lf中性分叶：79.8% ;胸部正位片 提示右中肺病灶,考虑炎性病变；CT平扫结 果：右中肺炎症；遂以肺炎收住心肺内科。 最高温 III ■入院后给予利巴韦林.布洛芬、复方氨基 鮭等对症治疗 抗菌治疗为: ■ 10月1日~4日:克林霉素0?6/250ml f qd f 静脉滴注 ■ 10月1日~ 6日:氨莱西林3?0g , bid,静 脉滴注 治疗结果: ■最高体温由10月1日的39疋降至10月3日 的38.2°C f 10月4日停止解热镇痛药后体 温骤升致39?9乜此后改用地塞米松控制。 ■ 10月4日复查血常规：WBC 16.6xlO9/L , 中性分叶：88.3% ■ 10月 6 日WBC 17.8xlO9/L f 中性分叶: 92.5% ?巒肥达氏结果:阴性；PPT试验: 时间 药品 用法用量 治疗结果 9?28? 10.1 H 诊 氨节西林 2?0g, qd, ivgtt 10月 1 HT39.4°C, WBC13.6X109/L,中性 分叶：79.8%；胸部正位片：右中肺病灶， 考虑炎性病变；CT平扫结果：右中肺炎症。 10.1 ? 10.4 克林霉素 0.6/250ml, qd,静脉滴 注 10月4日复查血常规：WBC16.6X109/L,中 性分叶88.3% 10.1 ? 10.6 氨节西林 3.0g, bid, 静脉滴注 10N6BWBC17?8X109/L,中性分叶92.5% 肥达氏结果：阴性，PPT试验：阴性 10.1- 10.3 布洛芬、复 方氨基比林 口服/肌注 T38.2°C，停解热镇痛药后体温骤升39.9°C, 10.4起改用地塞米松针控制体温。 治疗评价：治疗失败！患者仍发热，血象更高，病情未得到有效控制，且进一步恶 化，排除结核。 :9.28-10.6 :9.28-10.6 药师点评：社区细菌性下呼吸道感染常规由肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌★、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起,氨节西 林和克林霉素可以覆盖大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？门诊使 用氨节西林治疗失败后住院继续使用？产酶菌对上述药物的敏感度？为何失败？ ■ 10月7曰停氨竿西林.克林霉素f改用: ■ 10月7日~ 160 :头抱曲松2.0 f bid静脉 滴注 10月7日~ 16日:左氧氟沙星：LOOml f bid 静脉滴注 10月9日~ 10月11日:复方新诺明片2粒， bid 口服 治疗结果: ■经激素类药物控制,最高体温在38?6弋左右。 10月16日复查胸部正位片:仍见左中肺叶办片状 密度増高影,较10月1日右中肺炎有所吸收,病 灶缩小。 10月 16日WBC 15?2x：L09/L ■中性分叶：82.4 % 10月16日,大便常规：烂,找到少许霉菌 10月17日第二次肥达氏试验:阴性 10月16日下午停原来所有抗生素,改用： 10月16 ~ 18日:氯霉素l?0g , bid静脉滴注 10017-190 :伊曲康瞠f易蒙停、贝飞达口服 （廬泻） ■结果:停激素依然发热,最高39丈以上 10月19曰应家属要求主治 医师请药师会诊调整用药 ］顾第二阶段治疗：10?7~10?17 时间 药品 用法用量 10.7?10.16 头抱曲松 10.7?10.16 星 复方新诺 明片 2.0, bid静脉滴 注 100ml, bid静脉 滴注 2粒,bid 口月艮 治疗结果 激素控制体温，丁38?6弋，10月16 日复查胸部正位片：仍见左中肺 叶办片状密度增高影，较10月1日 右中肺炎有所吸收，病灶缩小.10 月 160 WBC 15.2X109/L,中性 分叶：82.4%；大便常规：烂， 找到少许霉菌。 10.7?10.16 地塞米松 5mg,小壶入 治疗评价：体温靠激素控制，血象变化不大，胸片提示肺炎有所吸收，但治疗效 果不满意，已出现二重感染；排除伤寒。 药师点评：医生已经考虑覆盖非典型致病菌，所用药物的抗菌谱亦能覆盖常见 G■菌感染，但G+菌的感染力度明显偏弱，故感染有所好转，但仍未能有效控制; 加之使用激素，引发二重感染。思考：致病菌是非典型病原菌？ G?菌？ G+菌？ CVI cr*i -tty 患者用药超过20天，高度怀疑致病菌为耐药菌! 药师会诊 Ill!1!19日会诊情况:血压130/80mmHg