南方医科大学临床医学第二学位评定分委员会.doc

右江民族医学院 学科带头人遴选申请表 姓 名： 职 称： 中扌艮学科： 研究方向： 右江民族医学院学科建设办公室制 二O—五年 填表说明 1.填写前，请先查阅《右江民族医学院学科带头人和学术带头人 遴选、考核及管理办法》，再根据本人情况如实填写。 1. 2.所有填报的学历学位、职称、论文、成果、主持课题（在研） 均需提供复印件或原件扫描，课题以立项吋间为准，课题、奖励（专 利）、专著、论文发表时间为2011年1月1日?至今。 3?论文类型指SCI、SSCL EL中文核心。 申请人符合业绩条件中，根据《右江民族医学院学科带头人和 学术带头人遴选、考核和管理办法》屮第十条（四）「I咧出的6个条 件，在对应位置打J 需有关部门认证的栏目，有关部门必须经严格审核后签署意见, 并加盖认证部门公章。 核心期刊的标准依据《中国科技期刊引证报告》、《中文核心 期刊要目总览》、《中文社会科学引文索引》。 填写本表，一律按本表格式编排。 申请者情况 姓 名 性别 出生 年月 研究牛 导师 硕导口博导口 职 称 定职 时间 联系电话 所在部门 现任职务 学术兼职 申请人所在 是否学位授权点建设学科 是 否 学科、专业名称 是否重点学科 是 否 最后学历（包括毕 业时间、学校、系 科、学位） 国内： 国外： 发表论文（第一或通讯作者，2011年1月1日?至今） 序号 论文 刊物名称 年度 类型（排 名/通讯） 1 2 3 4 5 出版专著、教材情况（2011年1月1日?至今） -序号 专著、教材名称 出版社、出版吋间、IBSN 号 主编、副主 编、参编 1 2  科研（教学）成果及获奖情况（2011年1月1日?至今） 一序号 励 奖 、 BK 成 \7 学 教 /(X ■ ■ 硼 间 时 发 颁 一排序 E n E n □ □ 在研课题（主持）（2011年1月1日?至今立项课题） 序 号 项目来源 项目名称及编号 项目起1卜时 间 项目合同总 经费（万元） 1 2 申请人符合业绩条件：1. 2. 3. 4. 5. 6. 申请者承诺： 我保证申请书内容的真实性。如果获得批准，我将履行学科带头人职责，严 格遵守学科带头人管理的有关规定，认真开展工作，按时报送有关材料。若填 报失实和违反规定，本人将承担全部责任。 签字： 科室意见： 签字： 盖章： 年 月 日 年 月 日 二级院系意见： 签字： 盖章： 年 月 日 年 月 日 学术委员会意见: 签字： 年 月 日 盖章： 年 月 日 相关材料一览表 TOC \o 1-5 \h \z HYPERLINK \l bookmark8学位 6 HYPERLINK \l bookmark10职称 6 研究生导师 4 HYPERLINK \l bookmark12论文 6 论文一： 6 科研项目 科研项目一：立项文件（项目编号）： 7 L1.1.国家或自治区同意结题文件或主管部门的结题证明材料 7 1.1.2.项目鉴定书.获奖情况、成果内容及推广应用情况等材料. 7 教材.专著或者译著 8 研究生导师资格或者学术团体任职研究生导师： 研究生导师资格或者学术团体任职 研究生导师： 学术团队任职： 8 88 教材一： 8 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6. 1.1.7. 教材二： 教材封面. 8 教材封底 8 教材目录 s 有摘要的部分 8 本人撰写的部分章节. 8 8 学位 职称 论文 论文_： （封面、目录、论文首页、封底） 如有多项依次类推 科研项目 科研项目一：立项文件（项目编号）： （扫描要求：彩色；分辨率72-120DPI） 1.1.1.国家或自治区同意结题文件或主管部门的结题证明材料 （扫描要求:彩色;分辨率72-120DPI） 1.1. 2.项目鉴定书、获奖情况、成果内容及推广应用情况等材料 如有多项依次类推 教材、专著或者译著 扫描封面、封底、D录、教材、专著或译著首页和有摘要的部分（教材、专著或者译著可以 是第二作者） 教材 1.1. 3.教材封面 1.1. 4.教材封底 1.1. 5.教材目录 1.1. 6.有摘要的部分 1.1. 7.本人撰写的部分章节 如有多项依次类推 教材二： 研究生导师资格或者学术团体任职 扫描正而 研究生导师： 学术团队任职: