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精品文档 黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试行） 一、查房方法 业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午 8:30 分在所查科室 进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科 室以临床科室为主，内外科交插。 二、查房内容 （一）医疗质量 1、病历书写质量； 2、三级医师查房质量； 3、五种病人管理； 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； 8、医保、新农合患者管理质量。 （二）科室质量管理：查看科室各种记录本。 （三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定 在 20 分钟之内，主要汇报以下内容： . 精品文档 （1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、 平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指 标）； （2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况； （3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析； （4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 * 本周期指上一年全年以及当年 1 月份至查房日 （四）综合评估 综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、 护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、 输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科 室工作进行评估。 （五）医疗质量持续改进 业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被 查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制 订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 （六）做好业务院长医疗质量查房记录 业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信 息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重 要依据。 三、程序 （一）医疗质量检查 . 精品文档 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查； 2 、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进 行三级查房检查； 3、医务部对五种病人管理进行检查； 4、护理部对护理管理、护理质量、护理安全进行检查； 5、院感科对消毒隔离、医院感染监控、传染病慢病管理进行检 查； 6、药学部对临床合理用药进行检查； 7、输血科对临床用血管理进行检查； 8、医保办、新农合办公室对医保及新农合患者管理进行检查。 （二）科主任、护土长汇报工作 （三）综合评估 （四）业务院长作查房结论，提出医疗质量持续改进方案。 医 务 部 2015 年 3 月 4 日 . 精品文档 附表 1： 职能部门业务院长医疗质量查房记录 科室 查房日期 院长签字 参加人员 病历书写（ 20 分） 三级医师查房（ 10 分） 五种病人管理（ 10 分） 综 护理（ 10