颈肩腰腿痛康复诊疗规范.docVIP

颈肩腰腿痛的康复诊疗规范 一、概述 颈肩腰腿痛是临床常见病、多发病，多以慢性疼痛为主，呈反复发作，据统计，人在一生中，几乎100%有颈腰痛的体验，该类疾病给患者带来很大痛苦，严重者影响到生活和工作能力。有数十种疾病可引起颈肩腰腿痛，但最常见的是颈椎病、肩周炎和腰椎间盘突出症。 （一）颈椎病 1．颈型颈椎病 该型最常见，症状多轻微，以颈部症状为主。在颈椎退变的起始阶段，髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低，进而引起椎间隙的松动与不稳，常于晨起、过劳、姿势不当及寒冷刺激后突然加剧。主要表现：以青壮年多见，颈部酸、痛、胀及不适感，约半数患者颈部活动受限或强迫体位。个别患者上肢可有短暂的感觉异常。主要体征：一侧或双侧斜方肌压痛。X平片可出现颈椎屈度变直，但椎间隙无变窄。 2．神经根型颈椎病 表现为脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。颈椎间盘的膨出、突出、后关节骨质增生、钩椎关节骨刺形成、三关节的松动及移位均可造成对脊神经根的刺激和压迫。由于发病因素较多，表现亦较复杂，如前根受压为主，有肌力改变，若后根为主则感觉障碍较重在临床上以两者并存多见。主要体征：根性痛、根性肌力障碍，腱反射改变，颈椎挤压试验及脊神经根牵拉试验阳性。颈椎挤压试验阳性者多见于髓核突出及椎节不稳，X片可出现生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎增生等。 3．脊髓型颈椎病 该型较少见，主要压迫或刺激脊髓而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。表现：①(锥体束征)先从下肢无力、双腿发紧、抬步沉重感，渐而出现跛行、易跪倒、足尖不能离地、步态拙笨等。②肢体麻木 主要是脊髓丘脑束受累所致。在脊髓丘脑束内的痛、温度觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异。痛、温觉可能明显障碍，而触觉可能完全正常。③植物神经症状 胃肠、心血管的表现、大小便改变。主要体征：反射亢进、踝、膝阵挛、肌肉萎缩、手部持物易坠落，最后呈现为痉挛性瘫痪。反射障碍 二头肌、三头肌和桡反射、下肢的膝反射和跟腱反射早期活跃，后期减弱和消失。病理反射以Hoffmann反射阳性率为高，其次是髌阵挛、踝阵挛及Babinski征。屈颈试验明显阳性，X线椎管矢径小、骨刺形成明显（椎体后缘）、后纵韧带骨化等。 4．椎动脉型颈椎病 该类型是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成以椎基底动脉供血不全为主要症候群。但最近有研究表明，一侧椎动脉受压不会造成基底动脉供血不足，所以该类型的发病率不高。临床特点：①偏头痛：常因头颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，多呈跳痛或刺痛，一般为单侧。②迷路症状：耳聋、耳鸣。③前庭症状如眩晕，记忆力减退。④精神症状：精神抑郁、健忘、失眠、多梦。⑤猝倒，植物神经症状，胃肠、呼吸及心血管症状。主要体征：患者头向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒。X片：钩椎关节增生、椎间孔狭小（斜位片）或椎节不稳（梯形变）。 5．混合型 在实际临床工作中，混合型颈椎病也比较常见。常以某一类型为主，其他类型不同程度地合并出现，病变范围不同，其临床表现也各异。 （二）肩周炎 肩周炎是肩关节周围炎的简称，俗称冻结肩、五十肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症，致关节内外粘连，阻碍肩关节活动的退行性变。 肩周炎多发生于四十岁以上的中老年人，与退行性变有明显的关系。就其病因可分为：①肩部病因：肱二头肌长头或短头肌腱炎，冈上肌腱炎，冈上肌腱或肩袖撕裂，肩峰下滑囊炎等。②肩外原因：颈椎病或颈椎间盘突出症 所致颈脊神经根性放射痛，放射至肩背部，引起肩部肌痉挛，限制间关节活动，导致肩关节粘连。根据病理变化可将病程分3期，早期肱二头肌长头肌腱炎或冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎等以疼痛为主。中期肩周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症形成关节内外粘连，以肩关节活动受限为主。后期，经治疗或自然恢复，疼痛逐渐缓解，盂肱关节活动功能恢复。 主要体征：患肩部肌肉压痛，背阔肌和大小圆肌、斜方肌痉挛，重者肌萎缩，肩关节活动度受限。检查外展动作时应注意将肩胛下角固定，以测得真实的外展角度。X片早期无改变，病程长者可见到肩部骨质疏松，肩峰下见到钙化阴影。 （三）腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)主要是指下腰椎，尤其是L4~5、L5~S1、L3~4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状体征。在腰椎间盘突出症的患者中，L4~5、L5~S1突出占90%以上，年龄以20~50岁多发，随年龄增大，L3~4、L2~3发生突出的危险性增加。诱发因素有退行性变、职业、吸烟、心理因素、医原性损伤、体育活动以及寒冷、肥胖等 根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、