广州市社区居家养老服务自评报告模板.docxVIP

附件 11 广州市社区居家养老服务 自评报告（模板） 受评估方： _____区 _____街（镇）居家养老综合服务平台 服务项目： ________________________ 服务地址： ________________________ 承办机构： ________________________ 负 责 人： ________________________ 联系电话： ________________________ 填报日期： ______年____月 ____日 - 1 - 基本信息 项目名称 以签订合同的服务项目名称为准 服务地址 承办机构 负责人 联系电话 电子邮箱 场地面积 产权单位 合同起止时间 服务信息 服务范围 功能区域  覆盖区、街 、社区（村） 籍 人，非 籍 人。其中， 区内老年人数量 属于第一 政府 助 象的有 人。 例：休息室、 室、 者 堂 ?? □上 生活照料 □助餐配餐 □上 医 □日 托管 □康复 理 □ 托养 □文化 □精神慰藉 服务项目 □安全援助 □ 关 □其他特色服 （需注明） 服务对象信息 - 2 - 政府资助对象 自费对象 第一类 第二类 合计 X 人 X人 X人 X人 服务对象建档数 服务对象转介数 工作人员信息 姓名 性别 职务 专业资质 学历 全职 /兼职 组织架构图 - 3 - 管理人员 张三 社工 康复师 养老护理员 王五 马六 李四 助理社工 赵六 图例 注： 架构 包括文字 介及架构 ，文字 介 包含 、具体 位。 制度建设情况 服 宗旨与理念 运 管理 如：服 管理制度、行政管理制度 ?? 管理 如： 核制度、 察制度、 用 批制度 ?? 人力 源管理 如：招聘制度、培 制度、督 制度、考核制度 ?? 安全 生及 急 如：服 象意外 害 理制度、消防安全制度、 制度 防 染病工作制度 ?? 管理 如：固定 及消耗品物 管理制度、 修制度 ?? 其他制度 年度 金收入情况 自 年 月 日至 年 月 日（单位： 元） - 4 - 资金金额 资金来源 资金性质 到账时间 （请打 “√”） （请打 “√”） （单位：元） □ 市财政和市福利金 □ 购买服务经费 □ 建设经费 XXXX 年 □ 区财政 □ 运营经费 X月X日 □ 街（镇）财政 □ 服务项目补助 □ 其他 □ 其他 □ 市财政和市福利金 □ 购买服务经费 □ 建设经费 □ 区财政 □ 运营经费 □ 街（镇）财政 □ 服务项目补助 □ 其他 □ 其他 □ 市财政和市福利金 □ 购买服务经费 □ 建设经费 □ 区财政 □ 运营经费 □ 街（镇）财政 □ 服务项目补助 □ 其他 □ 其他 年度资金支出情况 自 年 月 日至 年 月 日（单位：元） 支出内容 经费预算 实际支出 （单位：元） 占总收入的比重 （单位：元） 工作人员工资 （含五险一金、意外 险及其他补贴） 办公及设备经费 （含场地租金、场地 保险、水电、电话及 网络设备费等） - 5 - 服务开展经费 （交通、通讯、文具 耗材等） 培训教育经费 宣传费 税费 其他 （请注明） 合计 备注说明 如：经费未落实情况、原因等。 - 6 - 社区居家养老服务开展情况简述 包括： 1.近一年的服务开展情况简述（如：服务对象、服务内容、服务手法、服务成效、服务特色）。 2.近一年服务存在的困难及应对策略。 3.上一年评估后的改进措施、成效等。 4.下一年服务开展的计划、设想、建议等。 注：文字简述即可，不需要配图。 我单位保证对所填报资料的真实性、准确性负责。 签名（盖章）： 年 月 日 街（镇）社区居家养老服务部审核意见： 我单位已对填报的资料作了审查，情况属实。请区居家养老服务指导中心安排评估。 其他意见： 签名（盖章）： 年 月 日 7