医疗质量管理标准体系.docVIP

医院医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统人员组成份为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理关键负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述以下： 1．医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。确保医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况。立即制订方法，不停提升医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。 2．医务科等职能部门职责 （1） 医务科等质量控制部门接收主管业务院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2） 定时组织会议搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。 （3） 抽查各科室住院步骤质量，提出干预方法并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （二）科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者。科室质控小组职责以下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它中级以上职称相关人员 3-5 人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。 （3）定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术 水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因， 是质量控制基础点。 在质控过程中， 尤其要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等关键制度，确保医 疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求分述以下： 1．门诊医师 、 （1）严格实施首诊医师负责制。 （2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。 （3）门诊病历书写完整、规范、正确。 （4）合理检验，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 2．病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检验并作出初步处理 （2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。 （3）按要求时间完成病历书写（一般病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊手术病人术前完成） 。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、血电解、胸片和其它所需专科检验。 3．病房主治医师 （1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。 （2）新入院一般病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查 房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。 （3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。 （5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院 1 周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术前亲自检验病人，做好术前准备，包含术前手术部位标识，按手术分级管理 标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，24 小时完成手术统计。 4．病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院一般病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房 1—2 次。 （4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：①诊疗及其诊疗依据；② 判别诊疗；③诊疗标准；④相关方面新进展。未确诊病人应有：①判别诊疗；②明确诊 断思绪和方法；③确定对应诊疗方法。危重病人应有：①目前关键问题；②处理关键问题方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务科申 请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，