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医学影像诊断规范与质控标准 第一节 概述 医学影像检查的最终诊断结果体现在诊断报告及影像介质 （胶片、 光盘）上。诊断报告是临床医师医疗处理的客观依据，对医疗过程起 着决定性的作用。因此，诊断报告的质量，直接体现医疗技术的水平 和质量。医学影像诊断报告是放射科医师与临床医师之间互相沟通并 负有一定医学法律责任的一份文件。 放射科医师观察图像中呈现的各种正常解剖结构和异常情况， 分 析异常征象，获得诊断依据，得出正确的阅片结果。一份医学影像诊 断报告相当于一篇论文，描述部分是论据，诊断意见是论点，不仅反 映报告书写者的诊断能力， 更体现其敏锐的观察能力、 严谨的逻辑思 维以及深厚的临床基本功。 医学影像诊断报告的书写应该由具备资质要求的专业医师完成， 书写过程应遵循一般规律和专业要求，客观分析受检者的影像所见， 最大限度地运用专业的知识，提供完整的、专业的诊断。 医学影像诊断报告应紧密结合临床， 要经常与受检者面对面交流， 询问病情或治疗过程，检查受检者体征，客观分析、参考受检者的临 床症状、体征，特别要结合其他的临床检查结果，如实验室检查、其 他影像学检查，甚至病理学的检查结论，进行参考和综合分析，以利 于正确诊断。 诊断报告的征象描述和诊断结果都必须遵循 “循证影像学” 的原 则和方法，力求准确、清晰、简明、中肯。医学影像诊断报告是通过 影像医师运用所掌握的知识发现和分析图像上的各种影像表现， 并结 合受检者的具体情况来做出判断的结果， 所以必须承认知识差距和医 师认知的局限性。 另一方面， 由于受检者个体差异和同一疾病不同时 期征象不同及某些影像表现对疾病诊断的特异性不足等情况， 医学影 像诊断不可能达到符合受检者最终手术或活检病理、 细胞学或细菌学 确切诊断的要求。 第二节 医学影像诊断报告格式和内容的基本要求 无论是用结构式报告 ( structural report) 模板，还是用自由式报 告( free text report) 的方式书写报告，给送检医师和 (或)受检者的 医学影像诊断报告都应包括以下项目 :受检者人文资料 (demo-graphic data)、临床诊断、检查要求或目的、检查部位和名称、检查方法、医 学影像学表现、医学影像学诊断 (包括报告书写医师的建议 )。各项目 的具体内容如下。 一、人文资料 人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、 科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。 检查号码可根据检查内容分成 X线号、CT号、MRI号或DSA号 等。已采用PACS勺单位应采用统一的医学影像学检查号码。如果有 可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一 个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。 统一号码的目 的是方便搜寻、比较历次检查的资料。 二、临床诊断或信息 临床诊断或信息主要指检查前临床初诊， 或临床医师推荐医学影 像学检查的目的和要求。 放射科医师根据临床医师所开检查申请单上 有关内容而填写， 采用电子申请单的医院， 应采用自动电脑载入临床 病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断 （病名 ）；或者与医学影像 诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽” “体检发现血 AFP升高”等。“临床诊断”项下应避免“空白” “协诊”或“无” 等现象。 三、检查部位和名称 检査部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹 部或颅脑等。检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写， 名称应与客观检查情况相符， 各医院放射科应统一规定其名称， 避免 采用不规范缩写 （例如胸大片、心三位片 ）。 四、检查方法 X 线检查应描述检查方法、 体位、摄片张数以及机房、 设备名称。 CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位；应注明平扫或增 强，以及具体扫描序列名称、主要参数 （如层面、层厚、矩阵大小、 FOV扫描时间、MRI的TR/TE NEX等）、图像数量和摄片情况。凡 增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、 注射速率和延时等；如为动态增强成像，应标明期相。 五、医学影像学表现 医学影像检查的观察内容很多， 如 CT、MR 平扫加增强的层数往 往较多，须采用不同窗宽、窗位观察。审核医师对它们全面观察后， 应该对所观察过的全部内容加以描述， 医学影像学表现一项的书写应 包括以下内容。 描述的方法 可采用两种方法书写，其一，首先书写阳性发现 及相关改变，再描述一般表现；复杂、多种病变的描述要注意逻辑顺 序；一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性 表现。其二，按器官、组织系统性地逐一描述。 描述与临床诊断和 （或）送检医师要求相关的内容 阐明有无临 床初诊和送检医师要求中所疑疾病的阳性或阴性表现。 对于阳性发现 :