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政府采购代理机构资格延续申请表 单位名称（盖章）: 序 位 地址： 法定代表人： 冲报 日▲期： 年 月 日 浙江省财政厅制 填表说明 本表填写后计算机打印，不得涂改；一式2份，首页加盖公章，印 章清晰。 申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以 处罚。 本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余 均为整数。 技术经济方面专业人员名单按照同系列再按高、中、初级顺序填写。 本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带。 6?申请人在提交申请表的同时，应当提供《通知》中规定的材料，并 按文中规定的顺序排列。 政府采跑代理机构沿格迄復申祎恚 机构全称 组织机构代码 经济性质 有限责任公司口吸份有限公司口合伙企业口个人独资企业 □集体所有制企业口国有企业口 法定代表人 业务联系人 联系电话 手机 传真电话 电子邮箱 营业地址 市 县（区、市） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 营 业 执 昭 注册号码 注册地址 注册资金 万元 发证机关 发证 日期 营业范围（主营） （以营业执照为准） 营业范围（兼营） （以营业执照为准） 开户银行及账号 税务登记机关 从业人员总数 人 中专以上学 历人员总数 占从业人员 总数比例 髙级职称 人员总数 占从业人员 总数比例 人 % 人 % 资金情况 资产总额 万元 所有者权益 万元 负债总额 万元 是否依法缴纳税收 是否依法缴纳社会保障基金 近三年内有无重大违法记录 近三年有无彼投诉成立记录 政Jf 代E 资* 丁采购 取得方式 发证日期 业务范囤 必机构 丫情况 确认口 审批口 政 代 府采购 接受委托次数 委托金额 成交金额 资金节约率 理业绩 说明:1 ?表中财务指标根据会计事务所出具的验资报告或者上年度的财务审计报告填列。 2 ?人员总数应为专职人员人数。 3.政府采购代理机构诲格情况?栏以浙江省财政力核发的俗格证为准。 4?代理业绩为获得（或延续）资格以来三年的数拯。