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保定市第一医院骨科 膝关节置换随访表 患者姓名：__________性别：□男□女年龄：_____岁 住院号：_____ 诊断： 手术名称： □左□右□双 膝关节置换术 □左□右□双 膝关节单髁置换术 联系电话： 住址： 入院时间：__________手术时间：__________出院时间：__________ 假体名称型号：名称：________ 型号：股骨：__________ 胫骨：__________垫片：__________ 髌骨：__________ 术前：KSS评分：左膝：__________分 右膝：__________分 膝关节活动度：左：伸 屈 右：伸 屈 关节肿胀：左： □轻 □中 □重 □无 右：□轻 □中 □重 □无 右： 膝关节皮温：左：□正常 □稍高 □高 右： □正常 □稍高 □高 下肢静脉血栓情况：左： 右： X光片： 第一次随访时间： 随访内容： KSS评分：左膝：__________分 右膝：__________分 膝关节活动度：左：伸 屈 右：伸 屈 关节肿胀：左： □轻 □中 □重 □无 右：□轻 □中 □重 □无 右： 膝关节皮温：左：□正常 □稍高