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医院感染制度规章制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1 、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工 作。 2 、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办 法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施 。 3 、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建 立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使 用无菌医疗用品管理制度等。 4 、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定， 对各项规章制度的落实进行评价考核。 5 、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医 院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1 、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质 和管理水平。 2 、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施 ; 负 责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3 、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感 第 1 页 共 16 页 染率、漏报率。 4 、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线 灯管强度进行监测。 5 、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果 与科室质量挂钩。 6 、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工 作，发现问题及时处理、及时解决。 7 、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管 理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8 、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分 析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9 、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测， 达到有效控制医院感染的目的。 10 、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入 关，不合格产品严禁进入医院。 11 、定期 ( 每月或每季度 ) 将医院感染信息反馈到科室，对临床抗 感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12 、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员 医院感染控制知识和业务水平。 13 、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医 第 2 页 共 16 页 疗废物。 三、医院感染监测管理制度 1 、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规 章制度。 2 、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染 存在问题。 3 、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行标准预防，手卫 生制度，职业防护等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院 性培训参加人数不少于 80%。 4 、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效 预防和控制医院感染。 发现医院感染病例应在 24 小时内报告院感科，如有流行暴发倾 向及时报告。主要监测指标： (1) 医院感染发病率 8%，漏报率 10%。 (2) 消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率 95%，无菌物品合 格率 100% (3) 紫外线照射强度不得低于 70uW/cm2。新进灯管 90uW/cm2 5 、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起 的感染采取相应的隔离措施。 6 、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合 第 3 页 共 16 页 医院感染管理办法的有关要求。 7 、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧 等流程的管理， 8 污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医 疗废物管理条例》要求。 四、医院感染病例监测、报