2017年护理文书书写质量考核标准.doc 2018.01[宣贯].docxVIP

标 准 规 范 20XX standard E 护理文书书写质量查核规范 项目 基 本 要 求 缺点内容及扣分规范 体温单40分 体温单的各楣栏项目应填写完全，数字除特别阐明外均运用阿拉伯数字表述，不写计量单位。 一项不契合要求扣1分 在体温单40-42℃之间的相应格内用赤色笔纵式填写入院、临产、手术、转入、出院、逝世等项目。除手术不写详细时刻外，其他均按24小时制，精确到分钟。转入时刻由转入科室填写，逝世时刻应当以“逝世于X时X分”的方法表述。 体温单的每页榜首日应填写年、月、日，其他六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或许年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开端计数，直至出院。 手术后日数自手术次日开端计数，接连填写14天，如在14天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，榜首次手术日数作为分母填写。例：榜首次手术1天又做第2次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，接连写至末次手术的第14天。 患者因做特别查看或其他原因此未丈量体温、脉息、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特别状况有必要外出者，须经医生同意书写医嘱并记载在接班陈述上。其外出时刻，护理不测验和制作体温、脉息、呼吸，返院后的体温、脉息与外出前不相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测验的体温相连。 体温的记载⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔制作，以“×”表明腋温，以“○”表明肛温，以“●”表明口温。 ⑵降温30分钟后丈量的体温是以红圈“○”表明，再用赤色笔画虚线衔接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热屡次采纳降温办法后仍继续不降，受体温单记载空间的约束，需将体温单改变状况记载在重症护理记载单上。 物理降温后体温没制作或制作不正确扣3分. ⑷体温忽然上升（1.5℃以上）或忽然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 患者体温与前次差异较大或与病况不符时，无仿制符号扣2分。 ⑸惯例体温每日15:00测验1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天惯例测验2次（7:00、15:00）。新入院患者，即时丈量体温1次，记载在相应的时刻栏内。 一项不契合要求扣1分 ⑹发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测验1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3:00酌情免试。体温正常后连测3天，再改惯例测验。 脉息的记载⑴脉息以红点“●”表明，衔接曲线用赤色笔制作。 ⑵脉息如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测验为二人一起进行，一人用听诊器听心率，一人测脉息。心率以红圈“○”表明，脉息以红点“●”表明，并以红线分别将“○”与“●”衔接。在心率和脉息两曲线之间用赤色笔画斜线构成图画。 呼吸的记载⑴呼吸的制作以数字表明，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时刻纵列内，第1次呼吸应当记载在上方。 ⑵运用呼吸机患者的呼吸以表明，在“呼吸数”项的相应时刻纵列内上下错开用黑笔画，不写次数。 大便的记载⑴应在15:00测验体温时问询患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。 ⑵用“*”表明大便失禁，用“☆”表明人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记载于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表明自行排便1次灌肠后又排便1次 出量（尿量、痰量、引流量、吐逆量）、入量记载按医嘱及病况需求，用蓝黑或碳素墨水笔照实填写24小时总量。 血压、体重的记载血压、体重应当按医嘱或许护理惯例丈量并用蓝黑或碳素墨水笔记载，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记载。手术当日应在术前惯例测验血压1次，并记载于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标示。入院时或住院期间因病况不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表明。 危重护理记录单50分 病重（病危）患者护理记载应当依据相应专科的护理特征书写。护理人员应依据医嘱要求或患者的病况改变随时记载。运用医学术语，表现专科护理特征，能反映患者的客观状况和实行奉告的内容。 记载未表现专科特征或奉告内容、护理办法记载不全（各种引流管无护理办法记载、根底护理操作无记载等）一处扣2分。 选用24小时制记载，记载时刻应当详细到分钟。 一项不契合要求扣1分 护理人员要精确、详细记载患者24小时收支量。食物含水量和每次饮水量应及时精确记载实入量。 输液及输血：精确记载相应时刻液体、血液输入量。静脉给药要注明给药剂量、时刻、方法、速度及部位等。特别用药要注明药物称号、给药时刻、给药途径、剂量、用法、用药