困境儿童信息登记表.pdfVIP

困境儿童信息登记表 县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类：留守儿童 ( √) 孤儿（包括事实无人抚养儿童） ( ) 服刑在押人员未成年子女 ( ) 残疾儿童 ( ) 流浪儿童 ( ) 受爱滋病影响儿童 ( ) 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ） 姓 名 陈曦 性别 女 出生年月 联系电话 儿 监护人 童 陈二法 姓 名 与监护人 照 关系 片 家 庭 新城区前沙沟村前沙沟 4 组 26 号 住 址 所在学校 班主任 QQ 或幼儿园 英才学前班 巩洪莉 及班级 姓 名 手机 学习成绩 一般 健康状况 良好 父母长期在外打工由爷爷照顾 基本情况 村 （社区） 妇联结对 帮扶意见 盖 章 年 月 日 注： 1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。 2 、孤儿包括事实无人抚养儿 困境儿童信息登记表 县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类： 留守儿童 ( √ ) 孤儿 （包括事实无人抚养儿童） ( ) 服刑在押人员未成年子女 ( ) 残疾儿童 ( ) 流浪儿童 ( ) 受爱滋病影响儿童 ( ) 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ） 姓 名 郭青青 性别 女 出生年月 联系电话 儿 监护人 童 郭兵舰 姓 名 与监护人 照 关系 片 家 庭 新城区前沙沟村前沙沟 4 组 296 号 住 址 所在学校 班主任 QQ 或幼儿园 英才实验学校 及班级 姓 名 手机 学习成绩 一般 健康状况 良好 父母长期在外地打工 基本情况 村 （社