急诊病历书写规范[借鉴].docxVIP

标准标准 | 学习参阅 PERSONAL RESUME 急诊病历书写标准 1、急诊病历的书写运用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目有必要填写完善(名字、性别、工作、年纪? 3、有必要填写就诊日期、时刻(具体到分钟)和科别。 4、主诉要点杰出, 短小精悍。 5、现病史内容有必要与主诉相关、相符, 能反映本次疾病的超始、演化、诊治进程, 要点杰出及必要的辨别确诊材料。 6、既往史应记载重要的与本病诊治相关的内容, 以及药物过敏史、个人史、宗族史。 7、查体内容包含生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾状况, 与主诉相关的惯例查体不能漏。 8、辅佐查看应记载重要的与确诊、辨别确诊相关的各种化验和形象的成果。 9、确诊书写要标准, 确诊清晰者要写确诊全称号, 未清晰者应写待查, 并写出首要考虑的或许确诊。 10、处理应记载依据病况需求做的各种辅检项日, 记载所采纳的各种医治办法和必要的患者。 或家族签字, 处方应有药物的称号、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记载。别的, 还应记载与患者交待的重要注意事项? 11、医生有必要签全名。 12、对复诊病历的要求：主诉应描绘通过医治后自觉症状（体征）的改变状况, 未确诊者有必需的辨别确诊材料的弥补；其它还包含就诊时刻、科别、辅检、确诊、处理和医生签名等的要求同前。 ??13、对急危重症患者, 参与抢救的经治医生应抢救完毕当即书写抢救记载, 抢救护理及时书写抢救护理记载。? ?14、急诊病历应由接诊医生在患者就诊时及时完结。如病员留观、急诊病历须入留观室, 由经治医生书写留观期间的病况调查记载：如患者入院, 则急诊病历入相应科室, 出院时, 由经治医生记载病员住院期间的记载和出院医嘱。? ?15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。?16、书写要求：用钢笔书写, 笔迹清楚、整齐, 不得涂抹。?? 院前急救病历书写标准 一、根本内容：一般项目、病况记载、辅佐查看、救治记载、出诊成果及急救转归、完结病历的时刻和签字。患者交代状况记载可作为附页。? 二、一般状况：患者根本材料、急救时刻记载, 患者根本材料包含患者名字、性别、年纪（民族、国籍、员工等内容可依据需求增加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时刻记载包含出车时刻、抵达患者身边时刻、抵达医院时刻、病历完结时刻。一切时刻记载应当具体到分钟。? 三、病况记载：主诉、现病史、既往史、首要阳性体征、必要的阴性体征、辅佐查看材料、开始形象。? 四、救治记载：包含时刻、生命体征和病况改变、救治办法。? 五、出诊成果及急救作用：出诊成果包含现场救治、送往医院、转院、回绝医治；急救作用依据根本生命体征和神志改变判别有用、无改变、加剧、逝世（现场、途中）。? 六、做好现场医患交流记载, 并有相关人员签字。?七、签名：出诊和接纳医护人员签字。? 八、院前急救病历书写应当客观、实在、精确、及时、杰出要点。要求用钢笔书写, 笔迹清楚、整齐、不得涂抹。? 急诊调查病历书写标准 一、留观病历选用表格局病历。? 二、留观病历包含“留观病案主页”、“暂时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记载单”、“辅检粘贴单”、“相关的知情赞同书”等。? 三、病案主页有必要逐项正确填写, 不能漏项, 地址应填写具体住址或单位称号。首要出观确诊, 有必要与病历中的首要确诊共同。流行症报卡状况填写在“其他”栏内。? 四、表格病历于患者入观后赶快完结, 遇特殊状况不超越4小时完结, 危重症患者于抢救完毕后及时完结。一切表格都有必要填写, 不能留空白。（1）主诉应要点杰出, 短小精悍；（2）现病史内容有必要与主诉相关、相符, 能反映本次疾病的超始、演化、诊治进程, 要点杰出及必要的辨别确诊材料；（3）查体内容中与主诉相关的惯例查体不能漏项, 心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”状况；（4）有专科状况的应具体全面的描绘；（5）辅佐查看应记载重要的与确诊、辨别确诊有关的成果。（6）确诊书写要标准, 确诊清晰者写确诊全称, 未清晰者写待查, 并将考虑的或许确诊排列于后。（7）医治方案应记载依据病况需求做的各种辅检项目和采纳的各种医治办法和首要的用药称号。? 五、医嘱单的填写：暂时医嘱单严厉按“医嘱”书写要求进行。一切的医治办法和查看项目都有必要填写在医嘱单内。? 六、病程记载中由首班经治医生书写医患交流记载, 外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记载。留观后2小时内应至少有一次经治后的病况改变状况的记载。危重症或疑问病例应有上级医生查房记载。一切留观患者留观第2天应有科主任或上级医生有查房记载。会诊者应有请求会诊记载和会诊记载。别的还应记载重要的查看成果有剖析、进一步处置办法, 批改确诊要及时, 若有必要再将进行患者或家族知情赞同奉告并签字。患者出观时, 有必要记载出观时状况, 呈现医嘱及注