母婴保健技术服务执业许可证申请书模板.pdfVIP

. . . 母婴保健技术服务执业可证申请书 申请单位 申请日期 人民国卫生部制 z . . . 表一 母婴保健技术服务职业可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址 机构类别： 所有制形式： 申 婚前医学检查 请 技 结扎手术、终止妊娠手术 术 服 产前诊断 务 遗传病诊断 项 目 其他 提交文件目录： （1） 《医疗机构执业可证》影印件及副本； （2 ） 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 ； （3 ） （4 ） （5 ） 申请单位： （章） 年 月 日 z . . . 表 2 母婴保健技术服务执业可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ） 第 号 人民国卫生部制 z . . . 表 2-1 填表说明 1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业可证》时专用。 2 、 医疗机构代码按照卫统发 （1991）第 6 号文件 《卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3 、 附表 2—— 2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 4 、 附表 2—— 2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 5 、 附表 2—— 2 服务对象填写要求同 4 。 6 、 附表 2 —— 2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗 保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7 、 附表 2—— 3 在科室设置情况表的□用划“√”式填报。 8 、 附表 2 —— 3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必 填报。 9 、 附表 2—— 4 在每项空格中填写相应项目的人数。 10、 附表 2 —— 4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证 书》的医疗保健技术人员。 11、 附表 2 —— 5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设 备标准，逐项填写。 z