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. . .
母婴保健技术服务执业可证申请书
申请单位
申请日期
人民国卫生部制
z
. . .
表一
母婴保健技术服务职业可申请表
被申请机关:
申请单位:
地 址
机构类别:
所有制形式:
申 婚前医学检查
请
技 结扎手术、终止妊娠手术
术
服 产前诊断
务
遗传病诊断
项
目
其他
提交文件目录:
(1) 《医疗机构执业可证》影印件及副本;
(2 ) 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 ;
(3 )
(4 )
(5 )
申请单位: (章)
年 月 日
z
. . .
表 2
母婴保健技术服务执业可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字( ) 第 号
人民国卫生部制
z
. . .
表 2-1
填表说明
1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业可证》时专用。
2 、 医疗机构代码按照卫统发 (1991)第 6 号文件 《卫生单位名称代码及数据库管理办法 (暂
行)》和补充规定的有关规定填写。
3 、 附表 2—— 2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。
4 、 附表 2—— 2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。
5 、 附表 2—— 2 服务对象填写要求同 4 。
6 、 附表 2 —— 2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗
保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7 、 附表 2—— 3 在科室设置情况表的□用划“√”式填报。
8 、 附表 2 —— 3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所
列二级科目;未划分二级学科(专业组)的只填报的一级科目;未开展的服务科目不必
填报。
9 、 附表 2—— 4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10、 附表 2 —— 4 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术合格证
书》的医疗保健技术人员。
11、 附表 2 —— 5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设
备标准,逐项填写。
z
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