疑似身心障碍学生转介表.docx

表一疑似身心障礙學生轉介表 學生姓名 學校 國立花蓮高農 班 級 身分證字號 出生 年 月 日 性 別 轉介日期 年 月曰 轉介者 職 稱 轉學紀錄 □無 □有（ 次） 家長姓名 主要照顧者 稱謂 聯絡電話 居住地址 身障手冊 □無 □有手冊（請註明類別、等級 ） 醫療資料 □無 □有醫師診斷書（請註明 ） 特教或諮商 輔導紀錄 □無 □曾接受諮商輔導（為期 學期） □曾接受特教服務（類型□資源班□巡迴班□特教班；為期 學期） 轉介原因 、健康狀況 感官（視力、聽力） □正常 □異常（請註明） 生理（肢體、身體病弱） □正常 □異常（請註明） 有無服用藥物 □無□有 藥物□曾服用 藥物 學習及行為特徵（請勾選會嚴重影響到學習或適應者, 可複選） □話少或極少說話 □動作協調能力差 □容易分心 □聽覺理解能力差 □口語表達能力差 □識字能力差 □閱讀理解能力差 □書寫能力差 □無法自行完成作業 □學習新課程速度很慢 □教過即忘 □認真學仍學不會 □在座位上經常動個不停 □常做出危險行為 □人際關係差 □有特殊固執行為 □記憶力差 □注意力差 □手眼協調差 □其他 、家庭狀況（可複選，無特殊狀況者不需勾選） □父母無固定工作 □隔代教養 □主要照顧者不識字 □家中無人指導功課 □有家暴 □其他 四、 學科能力（請以同班同學為比較標準，並以數字表示優劣： 1極差2差3 普通 4佳5極佳） 國文科 數學科 英文科 生活科 自然科 藝文科 健體科 五、 上學期段考成績（請註明學生分數以及全班班級平均分數） 科 目 第一次段考 第二次段考 第三次段考 國文/班平均 英文/班平均 數學/班平均  表二初篩資料表 評估項目 被選題號 教師訪談/課堂觀察/相關資料 複查結果 生 理 感 官 身體病弱 □正常 □待評估 感官動作 □正常 □待評估 學 習 困 難 智能問題 □正常 □待評估 學習問題 □正常 □待評估 情 緒 行 為 情緒問題 □正常 □待評估 自閉問題 □正常 □待評估 豕庭及 社區 經濟狀況： 是否為原住民： 教養狀況： 生長及 醫療史 教育史 整體 分析 表三校內轉介初篩研判 學校：國立花蓮高農 姓名： 年級： 年級 特教推行委員會紀錄摘要： （一） 會議日期： 年 月 日 （二） 初篩結果：□疑似特殊學生 □非特殊學生，原因： （三） 鑑定方向：□疑似生理感官障礙 □疑似學習困難 □疑似情緒行為困擾 （四） 是否取得「鑑定評量及特殊教育服務同意書」： □是 □否，原因： （五）補救教學或輔導計畫 項目 每週節數 起迄時間 備註 出席人員（含校長、特推會委員、鑑輔會代表、家長） 本表免備文，送鑑輔會備查 表四 質性資料彙整表（可視學生狀況擇項填寫） 項 目 學習及適應狀況說明 語文能力 數學能力 情緒行為問題 溝通能力 人際適應 生活適應 優勢能力 劣勢能力  表五測驗評量 工具名稱 〈施測日期〉 測驗結果/分析解釋 結 果 分 析 結 果 分 析 表六校內綜合研判 報告人： 學校：國立花蓮高農 姓名： 年級： _年級 一、身心障礙資格鑑定 、教學診斷 三、教學策略發展 特推會會議紀錄摘要： 日期： 年 月 日 研判結果： □經校內特推會研判為非特殊學生 □送鑑輔會綜合研判，提報研判類別為□智能障礙 □學習障礙 □嚴重情緒障礙 □自閉症 □其他 □無法研判，再彙集資料一學期。 出席人員（含校長、特推會委員、鑑輔會代表、家長） 本表免備文，送鑑輔會備查 表七鑑輔會綜合研判 學校：花蓮高農 學生姓名： 年級： 鑑定學年度： 報告人： 研判委員： 紀錄： 會議日期： 綜合研判說明： 綜合研判結果：□正常 □符合身心障礙及資賦優異學生鑑定標準： （障礙類別） □疑似身心障礙學生 安置型態建議：□普通班接受特教諮詢服務 □安置原校 □不分類資源班 □安置他校 □不分類巡迴輔導班 □自足式特教班 □特殊學校 □教養機構/在家教育 相關支援服務建議： 後續教學建議：