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无锡市人民医院伦理委员会
暂停/提前终止研究报告
项目名称：
一、暂停/终止研究的原因
?申办方的原因 ?研究者的原因 ?受试者的原因
详细描述：
二、一般信息：
研究开始日期： 研究暂停/终止日期
三、受试者的信息
1、合同研究例数： 入组例数：
完成例数： 脱落例数：
2、AE例数： SAE例数： 已报告SAE例数：
（1）SAE列表
序号
受试者编号/姓名缩写
SAE名称
开始日期
结束日期
处理及转归
备注
（2）AE列表
序号
受试者编号/姓名缩写
AE名称
开始日期
结束日期
处理及转归
备注
四、有序终止研究的程序
是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：?是，?否
是否通知在研受试者，研究已经提前终止：?是，?否——请说明
在研受试者是否提前终止研究：?是，?否——请说明
提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：转入常规医疗，有针对性的安排随访检查与后续治疗，请说明：
1、通知受试者研究提前终止的安排：
2、后续医疗及随访的安排：
五、 受试者权益保障
1. 应支付的检查费、AE/SAE跟踪检查治疗费用、交通补偿是否报销？ ?是，?否
2. 对于暂停/终止研究，是否给受试者提供补偿？ ?是，?否
（1）若提供，请说明如何补偿：
（2）若不提供，请说明理由：
报告人： 报告日期：
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