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【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧 今天小弟就带各位看官一起来学习一下澳大利亚皇家 墨尔本医院 Doctor MOND 带来的间隔部起搏的植入技巧。 大量的研究已经证实了右室间隔部起搏尤其是右室中低位 间隔与右室流出道间隔更加的符合生理化的起搏部位，相 比右室心尖部可以实现更佳的电传导和机械同步性。 首先我们需要了解右室间隔部的解剖组成。左边是起搏电 生理医生眼中的间隔部解剖结构，右室间隔我们又可以分 为右室流出道间隔，右室中位间隔，以及右室低位间隔。 在解剖学上 ROVT 是一个很宽泛的概念，包含了 ROVT 间隔 与 ROVT 游离壁，将电极放置于 ROVT 游离壁并不能使患者 获益，我们必须通过技术手段将电极放置于 ROVT 间隔或 者中位间隔才能取得更生理的效果。 了解了间隔部的见剖结构，接下来，我们一起来学习一下 如何在影像下进行电极的定位。为了判定电极所处的位 置，在术中我们一般需要用到三个体位来进行电极的定 位。正位是引导电极至右室 RVOT 间隔和中位间隔的最简 便的方法，在到达目标起搏部位后，我们可以通过右前斜 排除电极进入冠状窦和心大静脉。而左前斜 40 度则是术中 鉴别电极究竟位于间隔、前壁以及游离壁的最佳选择。 在右前斜下电极头端不会紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能 电极头端在室间隔和前壁交界处） 左前斜下电极指向脊柱，但不会穿过脊柱。 在左前斜 40 度下，起搏位置位于间隔时，电极指向脊柱方 向；而当电极指向上时，则提示电极位于前壁；当电极指 向脊柱相反方向则提示电极位于游离壁位置。 在术后，我们还可以应用 90 度左侧位（ LL）进行电极位置 的判断 左侧位（ LL）可以精准的帮助我们判断电极是在右室间隔部 还是位于右室游离壁，而且可以实现 100%的特异性。我们 再来回顾一下在同一个病人的四个体位下， RVOT 间隔部起 搏的影像表现如何。在正位下和 RAO 40 度下可以确认电极 位于 RVOT ；电极头端在 LAO 40 度下指向脊柱方向帮助我 们确认电极位于间隔部；在左前斜和左侧位可以帮助我们 鉴别电极位于间隔还是前壁以及游离壁。 在植入术中，除了影像外，我们还可以通过心电图来进行 右室起搏部位的选择。当起搏位置位置 RVOT 间隔和中位 间隔时，起搏的 QRS 时限会短于其余的右室起搏部位，由 此在间隔部起搏的部位选择中，我们需要尽可能选择 QRS 波窄的起搏位点。在 I 导联上 RVOT 间隔起搏 QRS 波一般 呈现为负向或等电位表现，而在右室流出道游离壁上和右 室中位间隔上则呈现为正向。然而不同间隔部起搏的 I 导联 方向并不能给出连贯的判断标准，因此限制了心电图在间 隔部起搏位置判断时的价值，但是我们依然需要选择起搏 QRS 波较窄的位置作为起搏位点。实现右室间隔部起搏， 首先需要了解所需使用的工具，包括螺旋电极（长度需大 于等于 58cm ），导引钢丝，蝴蝶夹（扭矩扳手） 。螺旋电极 在植入人体之前，需要在体外使用蝴蝶夹夹在电极尾端连 接杆上进行螺旋的伸出（顺时针旋出）及回缩（逆时针回 缩）的测试，判断电极的传输性能是否正常，并了解电极 的旋出及回缩所需的圈数，一般来说，电极在体内的旋出 圈数会多于在体外的旋出圈数，需要根据实际情况在影像 下判断，但螺旋旋出圈数绝不可超过电极所能承受的最大