眼科病史问诊要点.docxVIP

精选文档 眼科病史完善 谭子煜 一般项目 问下职业，住址 （一）病史 主诉 必须问眼的症状、眼别、并注明主诉自发生到就诊的时间。 。 现病史 详细记录眼病发病过程； 1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算） 。发病时 的环境、诱因或原因。如是否在高温下作业（蒸发性干燥性角膜结膜炎） ，是否在潮湿的户 外环境中作业， 是否有植物或农作物外伤， 是否有长期使用抗生素或激素 （真菌性角膜炎） ， 是否有疫水接触史（棘阿米巴性角膜结膜炎） ，是否有单纯疱疹病毒感染史（单纯疱疹性角 膜炎），是否有眼外伤史及挑除眼异物史（细菌性角膜炎） ，是否有不洁卫生史，是否有可疑 药物使用史（感染性角膜炎） ，是否有佩戴隐形眼镜史（中毒性结膜炎，过敏反应，角膜上皮损害，角膜基质浸润，感染性角膜炎） ，是否偏食（角膜软化症） 。 2．症状的特征 1）症状的部位、性质、急缓、持续时间和程度等。 询问是否有急性角膜炎的主要症状---畏光、流泪，疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。以疼痛 为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。 分泌物多还是少， 性质如何？细菌性角膜炎分泌物多且为脓性； 真菌性角膜炎少且呈泡沫状；病毒性角膜炎多为少量水样分泌物。 询问是否有夜盲（角膜软化症） ，奇痒（春季角结膜炎） 症状发展急缓 细菌性角膜炎起病急，发展快，症状重。真菌性角膜炎起病缓，进展慢，症状轻。病毒性角膜炎反复发作，症状多异。 眼睛的病变特点：①细菌性角膜炎溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。②真菌性角膜炎病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。③病毒性角膜炎树枝状、盘状，坏死性，地图性。 2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，某些疾病常有时间上的规律性。 3）症状与所发生部位的生理功能关系 4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还 是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。 1 / 2 精选文档 3．诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。 4．一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重 增减等情况。若出现恶病质 (饮食少，睡眠差，体重下降 )，提示有可能有眼部的肿瘤。若出现三多一少（多饮多食多尿体重减轻） ，不排除糖尿病性眼病。 既往史 1．以往健康情况 健康或体弱 2．预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何 种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。 3．患过何种疾病。 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史，及用药史。注意询问自身免疫性疾病、艾滋病、 糖尿病、营养不良、 酒精中毒和其他慢性消耗性疾病。 4．手术及外伤史 如曾手术或外伤， 应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。 个人史 、工作及周围环境。 1．出生地及居住地 注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系，询问周 围是否有人有类似疾病。 2．生活与饮食习惯 烟、酒或其它嗜好的程度，每日用量多少？已多长时间？是否 有用化妆品？抑或是有卷睫毛， 戴假睫毛， 用睫毛膏的习惯？应尽量记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯。 3 ．过去及现在的职业 包括从事工作时间，有无与毒物、动物或传染病人接触 等，某些疾病与职业及作业环境有一定关系。 月经史 女性应询问其月经初潮年龄、每次经期相隔日数，行经日数、闭经年龄， 并 应记明有无白带、有无痛经、血量、 色泽及有地其它症状。月经改变与妊娠及某些疾病均有关系，不可忽略。 婚姻及生育史 何时结婚，爱人健康情况，生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、 死胎）。如爱人患病或死亡，则应记明其所患病名、死亡原因及时间。 家庭史 问明家人有眼病否，有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （专业文档是经验性极强的领域， 无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注） 2 / 2