中风失语症患者临床研究观察表.docVIP

附表一 中风失语症患者临床研究观察表 病人ID： 姓名 性别 年龄 身份证号 住院号 文化程度 职业 发病LI期 入院日期 出院日期 联系地址 电话 诊断：西医：1、 屮医：1、 2、 2、 3、 证型: 纳入标准： （1） 符合屮风病诊断标准（是/否） （2） 符合西医脑出血、脑梗死或脑栓塞诊断；（是/否） （3） 按简化的《汉语失语症检査法》标准诊断为失语者；（是/否） （4） 病程在3个月以内；（是/否） （5） 病情稳定、意识清楚;（是/否） （6） 生命体征平稳；（是/否） （7） 年龄在35岁以上，75岁以下者；（是/否） ⑻知情同意者（是/否） 排除标准 （1） 不符合纳入标准者；（是/否） （2） 其他脑血管病如短暂性脑缺血发作及脑肿瘤所致的构音障碍；（是/否） （3） 合并心、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病，全身状态不佳重度痴呆 患者;（是/否） （4） 拒绝或无训练要求者；（是/否） （5） 合并耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者；（是/否） （6） 有晕针现象者；（是/否） （7） 有凝血功能障碍者（是/否） 评分记录: 得分 谈话 复述 理解 命名 总分 治疗前 治疗后  一、汉语简短语言检查表 （一）谈话（总分：6分） 提问：您叫什么名字？ 多大年纪？ 住在哪里？ 做什么工作？（或退休前做什么丁作）？ 请简单说说怎么不舒服。 系列语言：数1?21 以上各项记作1分，0分为哑，1分为刻板重复，2分为非流利型，3分为流利型，4分为屮 间型，5分以上为正常。 治疗前： 治疗前： 病人分： 治疗一疗程后：病人分： （二）复述（总分：10分） 1、门 3、四个四十七 5、手和窗户 7、乌鲁木齐和呼和浩特 9、他刚一进门就乂下雨又打雷以上每项记作1分。 2、九十五 4、百分之八十八 6、狗和机器 8、一个大花碗叩一个大花活蛤蟆10、所机全微他合 治疗前： 病人分： 治疗_疗程后：病人分： （三）理解 （三）理解（总分：15分） 执行指令 1、窗户 3、鼻了 5、进这个房间的地方 7、鼻了、肩膀和下巴 9、拿起钢笔碰一下铅笔 是/否题 1、您的名字是 （说病人名字）？ 3、您吃过早饭吗？ 5、七月份下雪吗？以上各记1分。 2、灯 4、肩膀 6、能躺下睡觉的地方 X、川右手摸左耳（如右侧瘫痪改川左手） 10、把纸翻过来，把笔放在下边 2、这是钢笔吗？4、这里是旅馆吗？ 治疗前： 病人分： 治疗一疗稈后：病人分： （四）命名（总分：17分） 1、钢笔 2、耳朵 3、鼻子 4、表带 5、胳膊肘 6、眼镜架 7、袖子 8、领子 9、拇指 10、中指 列名：说蔬菜名称（5个以上） 色命名：纟1八蓝、绿、黑、白、黄 1、天空是 2、草是 3、煤是 4、少先队员的领巾是 5、冬天下的雪是 6、麦了熟了是 以上各记1分。 治疗前： 病人分： 治疗一疗程后：病人分：  附表二 主要临床神经功能缺损程度评分 项H 评分 治疗前 治疗后 1、意识（最大刺激，最佳反应） ⑴两项提问：①年龄；②现在是儿月（和差2岁或1 个月均算正确） 均正确 0 一项正确 1 都不正确，做以下检查： 2 ⑵两项指令（可以示范）:①握拳，伸掌②11争眼，闭 眼 均完成 完成一项 3 都不能完成，做以下检查 4 ⑶强烈局部刺激（健侧肢体）： 定向退让（躲避动作） 6 定向肢体回缩 7 肢体伸直 8 无反应 9 2、水平凝视功能： 正常 0 侧视动作受限 2 眼球侧凝视 4 3^面瘫 正常 0 轻瘫，可动 1 全瘫 2 4、言语 正常 0 交谈在一定困难，但借助表情动作表达或言语流利但 不易听懂，错语较多 2 可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5 词不达意 6 5、上肢肩关节肌力  正常V级 0 IV级（不能抵抗外力） 1 111级（抬臂高于肩） 2 III级（平肩或以下） 3 II级（上肢与躯干夹角》45度） 4 I级（上肢与躯干夹角〈45度） 5 0级 6 6、手肌力 正常V级 0 IV级（不能紧握拳） 1 III级（握空拳能伸开） 2 III级（能屈指不能伸） 3 11级（屈指不能及掌） 4 I级（指微动） 5 0级 6 7、下肢肌力 正常V级 0 IV级（不能抵抗外力） 1 III级（抬腿45度以上，踝或趾可动） 2 III级（抬腿45度左右，踝或趾不可动） 3 II级（抬腿离床不足45度） 4 I级（水平移动，不能抬高） 5 0级 6 8、步行能力 正常行走 0 独立行走5米以上，跛行 1 独立行走需扶杖 2 有人扶持下可以行走 3 自己站立，不能走 4 坐不需支持，但不能站立 5 卧床 6