脓毒性休克伴脓毒症心肌病病例分享教学PPT课件.ppt

2019.2.20. 肝穿刺 2019.2.22. 转出ICU 脓液培养：肺炎克雷白 2019.2.25. 肝脓肿置管引流 2019.3.7. 出院 3. SIC的临床特点 讨论 2. SIC的发病机理 4. PiCCO在SIC中的应用 * 1. 脓毒症心肌病的概述 脓毒症心肌病(sepsis-induced cardiomyopathy) 为脓毒症引起的心脏整体但可逆的功能障碍 不是由于某支冠脉流域大量心肌细胞坏死导致左心室收缩和/或舒张失协调所致，也不是由于慢性心肌劳累无力的急性恶化 发生SIC的危重患者发生低血压比率(75%vs50% )、需要机械通气比率(66%vs27%)以及平均ICU滞留时间(5.3vs3.1 d)均显著增加 SIC的流行病学 Makara MA，Hoang KV，Ganesan LP，et al. Cardiac Electricaland Structural Changes During Bacterial Infection: An InstructiveModel to Study Cardiac Dysfunction in Sepsis ［J］. J Am HeartAssoc， 2016， 5 ( 9 ) : 578例脓毒症 心功能障碍 169例（29%） 心肌抑制 23例（4%） 死亡率 ICU 11.9% 死亡率 普通病19.7% 中国 28.7% 33.5% 脓毒症心肌病发生机制 作为Sepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环等环节，导致心功能障碍。 心脏结构重构和电活动障碍是引起心功能不全的主要原因 脓毒症心肌病临床特点 大部分SIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很低。 重症患者可在脓毒血症极早期发生SIC，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。 轻症患者除TnI升高外，往往没有明显的临床症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。 SIC合并心衰可表现为心动过速、肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。 B超示心脏扩大、左室EF下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降等 血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高、肺水增加等心衰/心源性休克的特征。往往与脓毒症引起的高排低阻合并存在，容易被忽视及混淆。PiCCO有一定的指导价值。 脓毒症心肌病临床特点 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线 206PMK 动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆 PC80109 PiCCO技术简介 * PiCCO技术简介 3次热稀释校准 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t ＝两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx* 血液动力学和容量进行监护管理 对心肺功能进行评价 ＋两部分参数 PiCCO * 实时连续监测CO 独有容量参数管理心脏前负荷 独有床边量化血管外肺水 PiCCO的临床价值 * 前负荷 灌注压 CVP / PCWP 容量的前负荷参数 容量反映值和灌注压 容量反映值 SVV / PPV 容量的前负荷参数 GEDV / ITBV * PiCCO的临床价值－监测前负荷 * * 灌注压 CVP / PCWP反映前负荷 中心静脉压和每搏输出量的关联 PiCCO的临床价值－监测前负荷 * * 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 灌注压 CVP / PCWP反映前负荷