核与辐射建设项目竣工环境保护验收申请报告表.docVIP

附件2 : 核与辐射建设项目竣工环境保护验收申请报告表 项目名称 建设单位 （盖章） 建设地点 项目负责人 联系电话 邮政编码 环保部门 填 写 收到验收报告日期 编 号 国家环境保护局制 此验收申请报告根据《建设项目竣T环境保护验收管理办法》制定。 本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3?表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 封面页建设单位需加盖公章。 本报告一式5份。 本报告丄送负责辐射建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部 门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 建设项H名称 行业主管部门 行业类别 建设项H性质（新建、改扩建、技改、迁建） 坏境影响报告书（表） 审批机关及批准文号 初步设计审批机关 及批准文号、时间 投资总概算 万元 其屮辐射防护投资 万冗 实际总投资 万元 其屮辐射防护投资 万兀 环境影响报告书（表）编制单 位 辐射防护设施设计单位 辐射防护设施施工单位 辐射验收监测单位 建设项H开工H期 建设项H投入试运行日期 年工作小吋 表二 工程内容及建设规模: 表三 圭要辐射环境问题及辐射设备使用情况: 辐射环境保护设施状况: 站（台）名称： 建设地点： 经纬度坐标： N E 序号 监测点位名称 监测点位与设备（设 施）直线距离5） 监测值 （ ） 环保验收执行 标准值（ ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 15 17 18 本表一站（台）一表，如有多站（台）可以续表四。 表五 监测结果评价: 环保管理制度、人员定岗情况: 监测管理制度、手段及人员配置: 表六 尚未完成的环保措施及存在问题: 结论和建议: 表七 验收组（委员会）验收意见: 姓名 单 位 职务、职称 签名 组长 副组长 表九 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 所在地环境保护行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 口  表十