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窝沟封闭知情同意书
尊敬的学生家长（监护人）您好：
为减少鵲齿发生，提高青少年口腔健康水平，北京市政府今年继续开展免费 为北京市居住生活的7-9岁（2003年-2005年出生）儿童进行“窝沟封闭预防晡 齿项目”。实施时间为2012年3月1日至10月10日。
【方法介绍】窝沟封闭是预防窝沟鯛齿的有效方法之一，它是用一种合成的 有机高分子树脂材料（对人体无害），涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硕固后， 可长期保留在窝沟中，如同形成一层保护性的屏障，隔绝了细菌和酸对牙齿的侵 蚀，从而达到预防窝沟鵲齿发生的目的。
【适应症】牙齿完全萌出，有深的窝沟
【非适应症】1 ?牙冠未完全萌出，被牙龈覆盖；
2?窝沟浅，自洁作用好；
3?龊坏，包括早期鵲齿；
4?儿童不合作，医生不能正常操作。
【注意事项】窝沟封闭可以最大限度地预防恒磨牙越齿的发生，但是山于窝 沟封闭有大约5-10%左右的脱落率，其主要原因是，有的孩子在操作过程中 口水多，可能使得封闭剂不牢固、易脱落，因此建议做完窝沟封闭后，3个月和 半年后可到医院复查一下，如果发现封闭剂脱落，医生会免费为您的孩子重新封 闭。如果您的孩子已经发生了龊齿，就不适合做窝沟封闭了，应当及时治疗，因 为牙病越早治疗痛苦越小、疗效也越好。
沟封闭领导小组办公室
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您是否同意孩子做窝沟封闭：O同意 O不同意
您的孩子是否已做过免费窝沟封闭O是
O否
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