能源与机电工程系假期留校住宿申请表.docxVIP

能源与机电工程系学生假期留校住宿申请表 姓名 寝室号 班级 本人手机 家长 联系 方式 尹几： 电话： 家庭 地址 留宿 时间 年 月 日至 年 月曰 留 宿 原 因 （申请留宿学生请认真阅读系办公告栏上关于寒暑假留校的通知和 表下的注意事项，并保证严格遵守相关规章制度和纪律，注意自己 人身财产安全;学生本人需与家长如实说明情况;若已经全部阅读 清楚且同意则在下面与明留佰原因并签字确认。） 学生签字： 年 月曰 班主 任意 见 （班主任需与家长联系，确认家长知情、同意学生留校并告知家长 其小孩留宿期间的安全问题由学生本人负责与学校无关。）  签字： 年 月曰 系部 意见 签字（盖章）： 年 月曰 学校 意见 签字（盖章）： 年 月曰 注意 事项 自觉遵守国家的法律法规，遵守学校相关规定，做文明大学生。 增强安全防范意识,注意人身安全，保管好自己的财物，尤其 注意乂通、饮食等环节上的安全。假期留佰期间本人的人身和财 物安全上出现的一切问题和一切法律责任均由留校学生本人及 其家庭负全部责任，与学校无关。 不得留佰校外人员，或在校外留佰，如有特殊情况外出不回佰舍 住宿，须向学院值班老师请假，并将签署意见后的假条交与宿管 值班人员。