麻风病个案线素调查表.docx

麻风病个案线素调查表 国标码□□□□□□ 病 例编码□□□□ 病人姓名： 性别 （1）男 （2）女 □ 家庭住址： 4. 出生年月： 年 月 5. 迁入年月： 年 月 民族： 职业 （1）农民 （ 2）工人 （3）学生 （ 4）学龄前儿童 （5）技术人员 6）家务人员 （7）个体人员 （8）商务 （9）其他 □ 线索 （1）皮肤红斑不知痛 （2）手足烫碰伤不知痛 （ 3）面部红肿、脱 眉 （4）□眼歪斜 （5）足底无痛性溃疡、长期不愈 （ 6）手指弯曲或手掌扁平、无知觉 （7）四肢剧烈的神经痛 （8）长期诊断不明的皮肤病 （9）原有麻风病人的家庭或村庄 （ 10）治愈后复发 □□ 流动人员 （1）否 （2）是 □ 10. 诊断日期： 年 月 11. 发病日期： 年 月 12. 传染源 （1）家内 （2）家外 （ 3）不明 □ 诊断单位 （1）麻防专业单位 （2）基层医疗单位 （ 3）皮肤科 （4）其 他科 □ 14. 皮损 （1）无皮损 （2）1块皮损 （3）2-4 块皮损 （ 4）≥ 5块皮损 5）不详 □ 神经损害 （1）无损害 （2）1-2 条损害 （3）≥ 3条以上 （4）不详 □ 16. 畸残 （1）无 （2）I 级 （3）∏级 □ 17. 查菌 （1）阴性 （2）Bl □ 18. 分型 （1）I （2）TT （3）BT （4）BB （5）BL （6）LL （7） 不详 □ 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 填表说明 细菌密度指数（ Bl ）计算法： Bl 二各部位（涂膜）细菌密度 “＋ ”数之和 / 查菌部位（涂 膜）数。 如：在面部采菌 5个部位，每个部位查菌 “＋ ”数是＋ 、 ＋ ＋ 、＋ ＋ ＋ 、 ＋、 ＋ ＋ ＋ 求 Bl 。 Bl= （1十2＋3＋1＋3）／ 5＝2 畸残分级 0 级：无感觉丧失，无可见畸形或外观改变 I 级：有感觉丧失，但无可见畸形或损害Ⅱ级：有可见畸形或损害 调查者单位： 审查者：  调查者： 调查时间：  年 月 日