乙级安全评价机构.docVIP

乙级安全评价机构资质申请表 （新申请口延期口） 申请机构：（盖章） 江苏省安全生产监督管理局制 填表日期： 年 月 日 填报要求 1 ?内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一 式五份并附电子版光盘二张。 3?申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。 4.安全评价机构基本情况中E-mail地址须填写本单位电子 邮箱地址。 本机构自愿申请安全评价乙级资质，并做如下承诺： —、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处 罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章 制度，依法从事安全评价活动。 二、 本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规 定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由 此产生的法律责任。 三、 本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全 监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全 评价机构乙级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构 申报条件的审查。 四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法 规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职 业道德，自觉接受各级安全生产监督管理部门的监督管理， 并对作出的安全评价结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日 表_ 名 称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 单位电话 传真 邮政编码 E-Mail 法人执照（证书）编号 注册资金（或开 办费）（万元） 固定资产总值 （万元） 原有资质证书编号 办公场地面积 安全评价师人数 注册安全工程师人数 申请的业务 范围（编号） 构简况： （可另附页） 安全评价机构负责人基本情况汇总表 表二 姓名 职务 专业能力 职业资格 证书编号 职业资 格等级 从业信息 识别卡编号 说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人.专职过程控制负责人和档 案员厨，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。 表三 序 姓名 评价师级 别及职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息 识别卡编号 联系方式 “四金，， 公积金 备注 认定方式 身份证号码 户籍所在地 专职一级安全评价师基本情况汇总表 表 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 从业信息 识别卡编号 备注  专职二级安全评价师基本情况汇总表 表五 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 从业信息 识别卡编号 备注  专职三级安全评价师基本情况汇总表 表六 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 从业信息 识别卡编号 备注  其他安全评价师基本情况汇总表 表七 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 职业资 格尊级 从业信息 识别卡编号 注：其他安全评价师系指持有《安全评价师国家职业资格证书》，在本机构从业人员。 安全评价师简历表 表八 姓名 性别 出生日期 现住址 电话 E-Mail 手机 职业资格 证书号码 职业资 格等级 公民身 份号码 从业信息识 别卡编号 毕业院校 毕业时间 所学专业 最终学历 专业能力 认定方式 专业能力证明材料 学习及工作简历： 签字： 年 月 日 从业机构确认意见 （盖章） 年 月 日 注：1?具有《安全评价师国家职业资格证书》人员应全部填写； 2?专业能力证明材料应根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报； 3?学习简历从大学专科开始（包括大学毕业后的后续教育）,并注明所学主更专业课程； 4?工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历； 5 ?学历及工作简历内容较多时可自行附表。 注册安全工程师基本情况汇总表 表九 姓名 执业资格 证书编号 执业证编号 注册类别 注册单位  1 ?此表请按照所申请的业务范围分别填写2每个业务范围一张；2 1 ?此表请按照所申请的业务范围分别填写2每个业务范围一张； 2?专职安全评价师的专业能力应根据其大李专科以上所学专业丄高学历可任选 3?每位寺职安全评价师除大学所学专业外只可根据《安全评价师专业能力对 照表》的认定要求再另外认定一种专业能力；4?除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执 业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。 申请的 业务范围 姓名 专业能力 认定方式 安全评价师职业资格证号、 注册安全工程师执业资格证号 表十 说明：  与申请业务范围相匹配的装备清单 表十一 申请的 业务范围 装备名称 规格型号 生产厂家 计量检定情况 说明： 1.此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张； 2?能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的情 况下不必亶复购置,但需分别衽不同业务范围的装备清单中填写； 3?请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版