2019零售药店新开办申请表.docxVIP

倚品经SWiiB （零售）申戦 拟办企业名称: XXXX大药房有限公司 隶属部门： 地 址： XX市X县XXXX街XX号 所在地：城市（）县城（7 ）乡村（） 填报日期：2019年 12 月 31 日 阳泉市食品药品监督管理局 填表说明 1、 同意开办立项申请后，方可填写本表； 2、 本表必须使用钢笔或碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效； 3、 企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写； 4、 地址应填写具体街名及门牌号； 5、 若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺； 6、 若不设药品仓库的，仓储情况及仓储设备一栏可空缺； 7、 经济性质应按工商行政管理部门核准的填写； 8、 联系电话一律按前四位为区号，后面为电话号码或移动电话 号码填写； 9、 从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写； 10、 经营范围可按“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、 生化药品、生物制品（除疫苗）”填写； 11、 从事药品经营人员系指直接接触药品的所有人员； 12、 本表一式两份，市食品药品监督管理局、县（区）食品药品 监督管理局各一份； 13、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用 A4纸。 申请基本情况 申请人 单位代码 个人身份证号 住址 邮编 拟办企业名称 申请日期 拟办企业地址 邮政编码 经济性质 有限公司 经营方式 零售 联系电话 拟任法定代表人 职称 从事药品经营 管理工作年限 拟任企业负责人 职称 执业 药师 从事药品经营 管理工作年限 拟任质量负责人 职称 从事药品经营 管理工作年限 申请经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除 疫苗) 从 业 人 员 数 总 人 数 执业药师 从业药师 其中药学技术人员 总 数 副主任 药师 兰管 药师 药师 药士 其他 经营面积(m2) 其中：营业面积 仓储面积  执业药师情况表 姓名 性 别 资格 证书号 执业 类别 执业 范围 注册 证书号 原执业单位 拟任职单位 备注 所提交的文件、证件、资料目录 空架验收申请 营业执照复印件 企业经营场所平面布局图 4 ?门头和经营场所实地照片 经办人授权委托书 提供材料真实性的自我保证声明  从业人员花名表 姓名 年 龄 性 别 毕业学校 专业 职称及 证件号码 培训 情况 健康 情况 47 男 51 女 34 女 46 女 47 女 主要养护、陈列、仓储设备表 设备名称 数量 生产单位 主要用途 运行情况 技术鉴定 情况 备注 货架 8 药品陈列 正常 柜台 5 药品陈列 正常 中药斗柜 2 饮片陈列 正常 饮片调剂台 1 饮片调配 正常 阴凉柜 2 药品陈列 正常 空调 1 温湿度调节 正常 温湿度计 3 温湿度测量 正常 电脑 1 计算机系统 管理 正常  所制定的药品经营质■管理制度目录 制度名称 考核方法 备注 药品购进质量管理制度 笔试 药品质量验收管理制度 笔试 药品陈列管理制度 笔试 药品养护管理制度 笔试 供货单位和采购品种审核制度 笔试 药品销售及处方调配管理制度 笔试 药品拆零管理制度 笔试 特殊管理药品和国家有专门管理要求的药 品管理制度 笔试 中药饮片购销存管理制度 笔试 记录和凭证管理制度 笔试 质量信息管理制度 笔试 质量事故投诉报告处理制度 笔试 不合格药品管理制度 笔试 药品不良反应报告制度 笔试 卫生管理制度 笔试 人员健康与培训管理制度 笔试 服务质量管理制度 笔试  药品知识管理制度 笔试 计算机系统操作管理制度 笔试 申请人身份证 粘贴处 谨此确认，本表所填写内容不 含虚假成份。 申请人签字： 年 月 日  审 查 情 况 及 结 论 审查组长签字： 年 月 日 审查组人员签字 工作单位 姓名（签字） 审查项目 市（地）药品监督管理局审核意见: 年 月曰（盖章）