外科护理学骨及关节结核病人标准护理.docVIP

外科护理学：骨与关节结核病人标准护理 骨与关节结核是一种继发性病变，原发病灶多在肺部，好发于儿童和青少年，常见部位为脊柱，其次是膝关节、髓关节和肘关节。临 床表现为全身的结核中毒症状和局部症状， 后者依部位不同症状有异，病灶可形成脓肿，并可沿筋膜间隙流向远处。脓肿在脊柱可出现相应 的神经压迫症状，严重者合并有瘫痪。治疗是整体与局部兼顾。全身治疗包括休息、营养、一般支持疗法和抗结核病的应用；局部治疗则是制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术（病灶清除术）。护 理措施根据不同的部位而定。常见护理问题包括： ① 焦虑； ② 躯体移动障碍； ③ 自理缺陷； ④ 营养不足； ⑤ 疼痛和肌痉挛； ⑥ 有发生窒息的危险； ⑦ 有发生褥疮的危险； ⑧ 潜在并发症 --瘫痪或瘫痪加重； ⑨ 术后潜在并发症 --气胸；⑩ 知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识。 一、焦虑 二、躯体移动障碍 三、自理缺陷 以上一～三均参照 骨科病人一般标准护理计划 中的相关内容。 四、营养不足 参照 急性血源性骨髓炎病人一般标准护理计划 中的相关内容。 五、疼痛和肌痉挛。 相关因素：关节结核。 主要表现：关节不适，挛缩畸形。 护理目标：病人疼痛和肌痉挛症状解除或减轻。 护理措施： 一般情况差，体温较高，截瘫或椎体不稳病人绝对卧床休息。 用石膏绷带、牵动等制动以缓解肌痉挛和疼痛。其护理参照 骨科常用外固定病人一般标准护理计划 中的相关内容。 重点评价： 病人局部疼痛和肌痉挛是否减轻或消失。 制动措施是否适合于病人个体。 六、有发生窒息的危险 相关因素： 颈椎结核并有咽后壁脓肿。 全麻术后未清醒时。主要表现： 呼吸、吞咽困难。 误咽、误吸后呛咳、频死感。护理目标： 病人所进食物的质地与进食方式符合病情需要。 病人全麻清醒前能得到妥善护理。护理措施： 向病人及家属说明颈椎结核出现咽后壁脓肿时可导致吞咽困难。 指导病人进食食物的质地与进食方式： 根据吞咽程度选择质地松软、易消化的高蛋白、高糖、丰富维生素与果胶的软食、半流质乃至流质，进食速度均匀且慢，防止食物呛入气管而窒息。 全麻术后病人在清醒前去枕平卧，头偏向一侧，并有专人守护，避免呕吐物误吸。 一旦出现窒息，迅速吸出异物，必要时气管切开。重点评价： 病人进食食物的质地与进食的方式是否依吞咽困难程度而定。 病人全麻术后是否处于妥善的体位，并得到专人照顾。七、有发生褥疮的危险 参照 骨科病人一般标准护理计划 中的相关内容。 八、潜在并发症 --瘫痪或瘫痪加重 相关因素： 体位不当致脊髓受压。 手术后脊髓水肿。主要表现： 首先出现运动功能障碍，下肢发硬、颤抖无力且软弱。 继而感觉功能障碍：麻木。 然后大小便功能障碍：尿潴留、便秘和腹胀。 植物神经功能障碍：皮肤干燥、无汗。护理目标： 1 病人了解体位不当可以导致瘫痪或瘫痪加重之严重后果， 并能配合维持适当的体位。 病人未因体位不当而致瘫痪或瘫痪加重。 病人术后的脊髓、 神经功能得到及时观察， 出现异常时能得到及时处理。 护理措施： 1 向病人及其家属反复说明卧床休息的必要性， 强调脊柱结核轻瘫 病人不能下地活动，以免导致瘫痪或瘫痪加重。 轻瘫病人绝对卧床休息。 脊柱结核病人翻身时，注意保护病灶部位： （ 1）颈椎结核病人翻身时，应有专人保护头颈部。 2）卧于带头的石膏床上翻身，以避免直接翻身不当造成脊髓、神经损伤。 脊柱结核病人行病灶清除术后，注意观察其双下肢运动、感觉、大小便等情况。若功能改善，表示已解除脊髓受压；若功能变差，则可能为脊髓水肿等，应及时报告医师作相应处理。 重点评价： 病人及其家属是否能配合维持适当体位。 病人是否出现因体位不当所致瘫痪或瘫痪加重。 病人术后是否出现瘫痪或瘫痪加重。九、术后潜在并发症 --气胸 相关因素：胸膜损伤。 主要表现：呼吸浅快，患侧呼吸音低，叩诊呈彭音。护理目标：病人呼吸逐渐平稳，无明显缺氧。