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Shouldice手术在国外已盛行多年， 近年来在国内也是益被外科界所推崇 [1 ]o作者根据临床百例的实践结 合文献对本术式作一介绍和评价。 1疝手术的历史启示 腹股沟疝修补手术经历了漫长的历史演变，近百年来逐渐形成了两大学派] 2]:①主张增强腹股沟管 前壁并缩窄外环口；②主张增强腹股沟管后壁缩小内环口。前者的代表人物是德国医生 Czerny(1877);后 者是意大利人Bassini(1889)。原始的Bassini手术是将联合肌腱及腹横筋膜一并缝合到腹股沟韧带上，从 而奠定了符合解剖学的现代疝形态学修补的基础。但由于译文的疏忽，未明确提岀腹横筋膜，以致使这一 术式误传达半个世纪。直到 1945年加拿大解剖学者兼外科军医 Shouldice，进一步发展利用腹横筋膜来加 强腹股沟管后壁的修补，即 Shouldice术式，欧美又称 Bassini-Shouldice手术。由于这一术式疗效显著， 迅速在世界范围内推广。在加拿大Shouldice医院，从1945?1995年50年间共施行此术式达 216?000次， 复发率小于1%，成绩明显优于其它代表术式]3]o因而夏氏在评述当代疝修补的术式演变中，把 Czerny 为代表的加强腹股沟管前壁修补称为第一代术式， 把Bassini为代表的增强腹股沟管后壁修补为第二代术式， 把Shouldice称为第三代术式并认为是现代疝修补的最佳术式 [4]国内外作者也把 Shouldice手术视为疝 修补的金标准[5，6]o而从我们的有限经验中亦深深体会到在我们所采用过的术式中，既注重功能再造又 注意形态修复，因此 Shouldice手术是理想的最佳术式。 Shouldice的适应证 尽管Shouldice手术被誉为疝修补的金标准，这并不意味着它适合于各类人群和各种疝型。临床实践 中仍应根据不同病人和不同疝型采取个体化的治疗方案[ 7]o但是在众多的疝修补术式中， Shouldice手术 是适应证最广的术式。它适应于直疝、较大的斜疝或直斜并存的马裤疝或称骑跨疝，以及大部分的复发疝 :8];相当于Nyhus分型山a、山b :7]，我们组则扩大至W型的病例也同样收到优良疗效。 对年龄超过70岁的老年人，或合并有严重心肺肝肾疾病、 高血压、糖尿病、前列腺肥大及过度肥胖者， 手术选择应从严掌握。而对婴儿或儿童的疝，腹股沟管的解剖改变不大且处发育阶段，仅行疝囊高位结扎 即可，不宜作过多的操作。青年人单纯性斜疝，内环口小于 3cm者仅行内环口腹横筋膜修补即可。多次复 发疝往往腹横筋膜破损严重， Shouldice修补张力过大，我们唯一 1例复发的教训即在此。因此，对这类病 人及高龄者或合并严重心肺等疾病者采用人工纤维假体充填、无张力疝修补是简便、安全又明智的选择。 Shouldice手术的基本原则 3.1恢复和重建腹股沟管的正常解剖 腹股沟疝发病的主要原因是腹股沟管后壁损害， 腹横筋膜是第 一道屏障。斜疝的内环口扩大，直疝海氏三角区膨岀，都是腹横筋膜薄弱或破损的结果。因此，增强腹股 沟管后壁，修复腹横筋膜缺损是最关键的一层。 联合肌腱组织的正确利用 单纯把联合肌腱和腹股沟韧带缝合一起，而不修复腹横筋膜缺损， 是 传统疝修补术失败的主要原因。Shouldice手术在强调加强腹横筋膜修补的基础上， 再辅以联合肌腱和腹股 沟韧带的缝合。这一层必须把腹内斜肌和腹横肌的腱膜部分分别与腹股沟韧带缘上下缝合，才能达到无张 力和纤维性解剖愈合。如果把联合肌的肌肉组织与腱膜组织缝在一起，必将造成肌肉纤维的撕裂而影响愈 合的牢固性。 缝合材料和缝合技术的要求 缝线必须具有一定的强度、不吸收、刺激性小、异物反应轻、不潜 藏细菌。因此，聚丙烯单丝是理想的缝合材料， 其次是尼龙单丝和涤纶线， 丝线的纤维间隙不但易藏细菌， 而且因连续缝合而过长的线段留在组织中， 异物反应严重而易致感染。我们早期曾用4号丝线作连续缝合， 1例病人形成窦道长期不愈，半年后行扩创取岀长段线头后愈合。 缝合技术的要求，在腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，必须运用双重加强技术 (double breasting technique)或双折叠缝合(duplicating suture)，即所谓叠瓦式缝合。而且两排横行缝线针距必须 高低参差，抽紧后呈锯齿状，即避免缝在筋膜纤维的同一平面上，以减轻张力或撕裂。规范的操作是确保 疗效的关键，不宜随意简化和改良。 Shouldice手术的主要步骤 Shouldice手术在切口、切开层次直达腹外斜肌腱膜下层的诸步骤与传统的 Bassini术式相同，不拟赘 述，兹将几个主要步骤加以强调。 4.1内环口显露 切开腹股沟管前壁的外斜肌腱膜， 钝性推开联合肌腱及其弓状缘， 见到提睾肌和精 索加以牵引。在内环口处环形切断提