北滘医院医疗设备购置自审调研专用表.docx

北滘医院医疗设备购置自审调研专用表（ 2019版） 使用科室 （设备科填写） 项目名称 产地品牌 型号规格 生产厂家 及产地 厂家手机号码 供应商 供应商手机号 市场调研会联系电话号码：-;- 资格审查 （自查V） 医疗器械生产、经营许可证（ ） 报价单（） 营业执照（） 产品注册证号（） 有效期截止时间（ 年 月） 授权书（） 销售记录：必须包含成 交配置清单（） *填表时间距截止期不足半年的，需提交续期证明：如续期受理函等 *成交配置清单来源：合同附件或者项目招标文件 销售记录 1.医院名称 成交价格（万元）： 2.医院名称 成交价格（万元）： 3.医院名称 成交价格（万元）： 单台/套 配置清单 （1、需逐 一列明各 分项报价； 2、 选配项 备注栏注 明“选配” 3、 根据实 际自行添 加或删除 行） 序号 主要配置名称 数量 单价（万元） 备注 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 专用耗材/ 专用耗材/ 试剂件情 况 *可根据实 际自行添 加行或删 除 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 名称及规格 是否专机专用 是否已准 入我院 收费情况 报价（元）： 优惠价（现 场填写）： 耗材1: x 耗材2 : 试剂1 : 试剂2 : 收费情况填写说明：1、□耗材可单独收费（请提供依据）□耗材不可单独收费，与项目打包收费 2、设备如需专用耗材请列明，未列视为永久赠送 整机维保、易损件维修报*可根据实际自行添加行供应商确认项目名称整机1年维保易损件1 :易损件2 :拟销售价格（万元）： 整机维保、易 损件维修报 *可根据实际 自行添加行 供应商确认 项目名称 整机1年维保 易损件1 : 易损件2 : 拟销售价格（万元）： 报价（万元）： 质保期（）： 最终销售价格（万元）（现场填写）： 优惠价（现场填写） 最终质保期：（现场填写） 其他：以上报价有效期为 个月 价格应包含下述内容： 1） 用户需求内的所有硬件以及软件费用； 2） 相关技术服务费用：安装、调试、培训、至少 1年免费整机保修等，如为放射诊疗设 备、压力容器，须要包括有资质第三方验收检测的费用。 注：本公司承诺上述信息真实、有效，如有虚假，本公司承担由此引起的一切责任。 签字确认： 年 月 日 医院项目负 责人签名