基本医疗保险外伤申报审批表.docxVIP

基本医疗保险外伤申报审批表 城乡居民□ 职工医保□ 备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。 患 者 姓 名 性 年 联系 别 龄 电话 身份证号码 医疗证 （卡）号 家 庭 住 址 入院时间 收 治 医 院 外伤诊断 定点 医生签字 患者或家属签 字 医疗 受伤时间、地点、救治经过及现状： 机构 填写 签字盖章： 时 间： 年 月 日 外伤调查情况： 村（社区） 或单位调查 情况及意见 签字盖章： 时 间： 年 月 日 乡镇（街） 劳动就业和 社会保障服 签字盖章： 务中心调查 时 间： 年 月 日 意见 就诊医院 经办人： 时 间： 年 月 意见 日