血液透析抗凝技术2010-14杨锋幻灯片.ppt

血液透析的规范化 抗凝技术 朝阳医院肾内科 杨 锋 抗凝效果的重要性 有效抗凝的影响 1 、直接关系到液体滤过效果 2 、溶质的清除效果 3 、滤器的使用寿命 无效抗凝的影响 1 超滤滤下降 2 滤器凝血 3 出血 抗凝目的 1 减少膜接触反应 2 维持滤器的功能完整性 3 血管通路的有效性 4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合 理想抗凝目标 1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行 凝 血 过 程 内凝途径 外凝途径 Ⅻ a Ⅺ a Ⅸ a + Ⅷ ,PF3 , Ca 2+ Ⅲ Ⅶ a Ca2+ Ⅹ a + Ⅴ ,PF3 ,Ca2+ 凝血酶原 ( Ⅱ ) 纤维蛋白原 ( Ⅰ ) 凝血酶 ( Ⅱ a) ⅩⅢ 纤维蛋白 ( Ⅰ a) ⅩⅢ a 交联纤维蛋白 Adapted from: Kuwahara M et al . Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329 – 34. 血小板聚集 牢固、但可逆性的粘附 不可逆的粘附 盘状静止期血小板的扫描电镜图 活化的血小板聚集纤维蛋白条带 流动的盘 状血小板 滚动的球形 血小板 半球形血小板 平铺的血小板 体外循环与凝血 体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性 血小板黏附、聚集 凝血 血浆蛋白附着 产生血栓素 A2 ， 激活凝血级联反应 体外循环促进凝血的因素 ※ 低血容量 ※ 高血细胞比容 ※ 高超滤率 ※ 透析通路再循环 ※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡） 理想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效 时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容 性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于 滤器内 6 监测简便易行，适合床边使 用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药 目前常用的抗凝方法 1 ．普通肝素抗凝法 2. 低分子肝素抗凝法 3. 无肝素透析 4. 其他抗凝方法 1 、肝素 肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取 的一组分子量不一的多聚阴离子 酸性粘多糖混合物 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋 白相结合 （血小板因子 4 和 von Willebrand 因子） 肝素的结构 ? 平均分子量为 12,000 道尔顿 ? 由 40 -45 个糖基单位组成 常规肝素抗凝法 分两步： 1. 滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（ 2500IU/L ）循 环 15 ～ 30 分钟。 2. 透析开始首剂肝素 2000 ～ 3000IU （ 16 ～ 24mg) 或 0.3 ～ 0.5mg/kg 。 维持持续泵入肝素 500 ～ 2000IU/h （ 4 ～ 16mg/h) 。 监测 APTT 、 ACT 延长基础值的 80 ％ 普通肝素透析的个体化 在充分抗凝的基础上调整肝素 剂量使其最小化，经 2~3 次透析 制定出个体化的抗凝处方 普通肝素的缺点 低分子肝素优点 ? 易引起出血并发症 ? 相对生物半衰期短 ? 可引起骨质疏松：抑制 骨形成 ? 促进骨吸收。 ? 影响脂质代谢 ? 干扰血小板功能 ? 不易引起出血并发症 ? 相对生物半衰期长 ? 引起骨质疏松的副作用 较小 ? 具有良性降脂作用 ? 细胞保护作用 ? 对血小板影响小 2. 低分子肝素抗凝法 ERA-EDTA （欧洲肾脏协会 - 欧洲血透和 移植协会） 指南明确指出 : “LMWH ? 安全性良好 ? 疗效可靠 ? 使用方便 LMWH 比普通肝素更适宜血透” Nadroparin 速碧林 Enoxaparin 克赛 Da