医院质量与病案年会论文：浅谈病案保存中存在的问题和解决方法.docVIP

浅谈病案保存和使用中存在的问题和解决方法 泗阳县人民医院 徐兵 随着我院出院病人的增多，病案科的工作量也随之增长，医疗保障体系的逐步完善，病人自我保护意识的不断提高，使得复印病历的需求也不断增多，而病历因未归档、待返修、待编码录入、待上架、被借出、仓库分散、病案搬运过程中的丢失等原因影响，寻找病历已经成为困扰我院病案科的一件大事。细想原因，主要是病历来到病案科后，要经过整理、装订、编码录入、上架等处理以及需要再次回到病房修改，各环节流向混乱；手工登记的被外借病历，如医务科每月抽查病历、医保定期抽查病历等，查找困难同时也难以及时催还，造成大量的查找时间和人力浪费。面对困扰，提高工作效率，我病案科工作流程改进已成为必然趋势。 1为消除病案在各流通环节里的浪费，杜绝归档病历的丢失，方便快捷地提供病案查询服务，提出几点建议。　　1.1病案的归档，病人出院后病历要在规定日期内归档，病案科要定期电话催交，超期归档病历给予罚款。　　1.2出院病历的排序整理工作应由病区完成并按规定顺序统一排序，病案科负责抽查并按最新病案装订要求整理、装订。对于排序整理上交后仍有缺页、漏项等缺陷病历的要及时通知病区返修，重要漏页如“出院记录”、“入院记录”、“病程记录”、 “手术记录”等重度缺陷病历，除及时通知病区返修以外，还应予以罚款。　　1.3上架的病历原则上不外借，在病案科查阅。如有特殊需要的，需办理借阅手续，一般借阅时间不得超过一周，全部归还后方可再次外借。病案科应做好催还工作，提醒借阅者尽快归还，不能及时归还的需注明原因，确保病案使用的安全性。　　1.4返修病历的待修时间要限制，大批待修病历堆积在病案科必然会造成病历查找困难。缺陷病历电话通知病区修改并书面记录后三日内完成返修，未能按时修改的，予以罚款，超过两周的仍未修改的缺陷病历将登记后上架，一切后果由当事者负责。 1.5对已上架病历，避免移库而造成病案损坏、丢失；根据《医疗机构管理条例实施细则》，住院病历保存期不得少于30年，医院应提前准备好足够的存储空间。 2建议将病案科现有工作人员分成后勤组和病案组，每组工作人员有相应的工作职责，全科室人员即分工又合作，使工作落实到科室每个人。　　2.1后勤组 2.1.1病历归档：　 将每次接收的出院病人信息（病案号、病人姓名、科室和出院日期）按病案号排序并抄写成册，作为病案归档和病案查找的一个重要依据，归档病历由办公班护士或病区护士长签名确认，以确保回收病历的准确及时和归档情况无误。　　2.1.2装订与上架：　　归档病历按最新病历排序整理、装订，装订好的且无返修病历要及时上架，仔细检查排序核对无误插入。定期组织全科人员检查病案架上病历顺序，要保证病历上架的绝对准确，避免对病历查找造成不必要的麻烦。　　2.1.3借阅：　　归档病历原则上不外借，如特殊情况，病历一律办理借阅手续，以便为日后查找减少不必要的困扰。要定期查看登记记录并作好催还工作。　　2.1.4复印：　　对待前来复印的群众态度要好，避免因态度不好引起的纠纷。为减少查找病历的时间，能在电脑里查找病人信息的应在电脑里查找。病历复印统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印，复印时病案科工作人员应在场监督。复印完毕后，病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案科需留档备案。 2.2 病案组　　2.2.1电脑录入：　　将归档病历在病案系统里将接收的病案首页信息与回收的纸质病历首页资料进行核对后，对疾病诊断信息编码并完整补录缺漏项目，保证录入信息的准确完整。　　2.2.2整理：　　将已录入好的病历按病案管理要求进行排序整理，并负责登记整理中发现的病历缺陷如：缺页缺项、漏签名、日期错误、病人信息错误等，及时通知病区修改。