安全卫生自动检查表格.docxVIP

e s s a g e 封面下載後請填入實驗室,老師名稱,及月份與所需紀錄表自行列印裝訂 第 1 頁 . M e s s a g e 第2頁.安全衛生自動檢查紀錄表_封面第3頁.安全衛生自動檢查檢點紀錄週表 第4頁.有機溶劑作業暨特定化學物質防護裝置檢 點紀錄表 第5頁.電器設備檢查紀錄表第6頁.氣罩檢查表 第7頁.緊急淋浴及沖眼設備檢查檢點紀錄表第8頁.粉塵檢查檢點紀錄表 備註：2~5頁為各實驗室均須填寫，6~8頁視實驗室有無此設備另行添加 安全衛生自動檢查記錄表 實驗室 實驗室負責人： 環安衛負責研究生： ＃請依各實驗室的設備、場所及裝置之實際情況，詳細自動檢查記錄。 ＃每一張表格請填表人及負責人於「主管：」處確實簽名。 ＃「氣罩（排煙櫃）安全衛生檢查檢點記錄表」請依實驗室內台數，分別填寫。 中華民國九十 年 月 安全衛生自動檢查檢點記錄週表 ( 每週一次 ) 檢 查 結 果 月／日 檢 查 查 重 點 ／~／ ／~／ ／~／ ／~／ ／~／ 檢 第一週 第二週 第三週 第四週 第五週 項 目 是否是否是 否是否是否 藥品使用完畢後是否緊閉並 (1) 置回原位整齊存放 藥品名稱是否標示清楚 藥品櫃 (3) 各藥櫃是否關閉上鎖 (4) 藥品櫃內有無藥品洩漏情形 (5) 危害性化學物質是否分類儲 放並加以標示 (1) 各種錶壓是否正常 (2) 檢查接頭部分有無溢洩 高壓氣 各種鋼瓶成份是否標示清 體鋼瓶 (3) 楚 (4) 是否以鐵鍊或鐵架加以固 定 (1) 是否備有防止 B、C 類火災 之滅火器 消防滅 各滅火器是否保持堪用狀 火設施 (2) 態 (3) 貯放場所有無明顯標示 (1) 儀器使用完畢是否有依程序 關閉 儀器及附 屬設備 電線絕緣包覆有無被破壞致 (2) 裸露 污染防 (1) 廢溶劑貯存之內容物是否標 示清楚 治設施 固體廢棄物是否分類貯存 (2) (1) 照明、緊急照明系統是否良 好 檢驗室 室內保持整潔，無積水，通 內整體 (2) 道明確 環境條 (3) 物品、器材放置有條不紊 件 (4) 各項警示標示是否清楚 (5) 緊急疏散標示是否清楚 檢查人員： 實驗室負責老師：  備註 ( 改善或建議事項 ) 系主任： 有機溶劑作業（前）檢點記錄表 ( 每週一次） 檢查結果【正常打 ( ˇ ) ，異常打 ( ×) ，無關（－）】 教室號碼： 實驗室： 年 月月月月月月月月 檢查部份 檢 查 項 目 檢 查 方 日日日日日日日日 法 非直接接觸有機溶劑之現象 檢視 無不適當之工作方法致使溶劑瀰漫 檢視 如果必要使用防毒口罩時，是否攜帶防 檢視 毒口罩 檢視 作業有機 隨手對溶劑容器加蓋 檢點本週有機溶劑消費量是否在規定範 檢視 溶劑情形 圍內 實地檢測 室內僅置放當天所需使用之溶劑 所有溶劑標示其種類及名稱及注意事項 實地檢測 （危害標示） 檢視 作業場所公告使用有機溶劑應注意事項 有機溶劑之用量 檢視 請依實際狀況評估危害風險並打勾（ˇ）□非常高度風險（不能接受之風險）：立即檢討現有保護措施之完整性且儘速 進行工程、管理改善方案或作業管制或加強應變能力。 □高度風險（不能接受之風險）：立即檢討現有保護措施之完整性且於合理期 評估危害 風險 限前進行工程、管理改善方案或作業管制或加強應變能力。 □中高度風險（暫時接受之風險）：暫時可接受，但需要注意是否具更有效之 保護措施或採取適當之作業程序、控制與安全措施。 □中度風險（暫時接受之風險）：暫時可接受，但需要注意目前管制狀況。 □低度風險（接受之風險）：可接受，以現有方式監控。 依檢查及 內容： 風險 預定完成日 □ 1. 改善措施已相當合宜且已改善完 評估 結 期： 定期檢討改善措施之合 成。 果 採取 實際完成日 宜性 □ 2. 改善措施有需要敬會相關部門改 改善措施 善。 期： 之內容 1.依有機溶劑中毒預防規則第 15 條，第 1，3 款。 備2.檢查異常時應作檢查發現危害分析危害因素、評估危害風險、依檢查風險評 註 估結果採取改善措施及檢討改善措施之合宜性。 3 每週實施，月底完成後請實驗室負責人 (指導教授 )簽名，本資料需保存三年。 檢查人員： 實驗室負責老師： 系主任： 電器設備 、火氣設備及防火避難設施自行檢查紀錄表 （每月一次） 檢查結果 檢查項目 檢查重點 備註是 否 檢查電線包覆無損傷，充電部無露出等足以漏 (1) 電、短路引起火災之虞 。 開關、插座等無因接觸不良而發熱或變色。 電器設施 無使用多孔插座超過線額定電流量，保險絲無以 (3) 鐵絲等物品代替。 電線有加以固定無絆倒之虞。 避難路線及逃生門未當作其他用途使用。 通道等未置放妨礙避難逃生之物品 。 防火避難設施 場所內設有避難逃生路線。 避難路線及