老年人居家医疗健康服务协议书.docxVIP

老年人居家医疗健康服务协议书 甲方： （医疗机构） 乙方（服务对象□法定代理人□）： 身份证号 服务对象姓名： 身份证号 住址 签约期限： 年 月 日 至 年 月 日 双方在签订本协议前，均已知晓并理解以下告知内容。 一、甲方责任 根据《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》，由 （责任医务人员□医疗护理员□）身份证号码 提供各项服务，具体服务项目和内容根据服务对象的健康状况、经济支付能力等与乙方商定并做好准确记录。 二、乙方责任 1.如实提供各项健康相关资料，与甲方协商好具体服务项目和内容。 2.提供准确有效的通信联络方式。 3.为甲方提供必要的工作便利和安全保障。 4.配合治疗和健康管理，病情变化及时与责任医师或医疗护理员?联系，或立即拨打120转院。 5.按规定要求及时支付有关费用。 三、续约与解约 1.为保证服务的连续性，协议到期前一个月，如双方未提出解约则本合约自动延期。 2.任何一方计划退出，需提前一个月提出解除合约。 3.其他 四、其他未尽事宜，双方友好协商解决。 （注：当服务对象不识字、失去行为能力或不具备行为能力时，由法定代理人代签。） 本协议一式两份，甲、乙方各持一份，均具同等法律效力。 甲方代表（签名）： 责任医务人员□医疗护理员□（签名）： （盖章） 日期： 年 月 日 乙方（服务对象□法定代理人□）（签名）： 日期： 年 月 日