职业健康检查机构申报表.doc

附表2: 赣卫职检申（ ）第号 江西省职业健康检查机构资格申请表 申请单位（公章）：分宜县中医院 填表日期：2008年8月26日 江西省卫生厅制 填写说明 1、 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填 写，并用A4纸打印。 2、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、 “单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中 外合作、外商独资等。 4、 首次(增项)申请呈报申请表时，须同时提交下列材 料： (1 )法人资格证明材料(复印件)或法人授权委托书 (原件)； 医疗机构执业许可证(正、副本复印件)，特殊检 查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机 构的医疗机构执业许可证(复印件)或计量认证合格证书及 认证项目(复印件)； 申请单位简介； 相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格 证书、相应培训(进修)证明等(复印件)； 与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单； (6 )职业健康检查质量管理制度有关资料； (7)职业健康检查承书。 5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料： (1 )《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本 原件； (2)职业健康检查工作总结报告。 6、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位 公章。 7、申请资料一式二份，申请表电子版一份。 申请单位名称 江西省新余市分宜县中医院 单位性质非营利性国有公立医院 单位性质 非营利性国有公立医院 申请单位地址 分宜县城铃阳西路R5号 联系人 谢柳青电子邮件联系电真邮政编码336600申请类型次申请 增项申请延续申请申健检项— 联系人 谢柳青电子邮件 联系电真 邮政编码 336600 申请类型 次申请 增项申请 延续申请 申健检项— 接触粉尘类作业人员体检 接触物理因素（不含电离辐射）作业人员体检 接触放射性物质作业人员体检 接触生物因素作业人员体检接触其他因素作业人员体检 申请单位法定代表人：黄根庚 申请单位:分宜县中医院（签章） （公章） 2008 年 2008 年 8 月 26 H 2008年8月26日 申请单位所在地卫生行政部门意见: （公章） 年 月 日 职业健?康?检?查机构主要技术人员情况表 姓名 性 别 年龄 （岁） 职称/职务 从事专业 工作 年限 执业类别 执业 范围 谢柳青 男 45 主治中医师 医务科主任 中西医结 合 28 中医执业医师 内科 胡小勇 EB 33 医师 内科主任 西医内科 6 临床执业医师 内科 钟坚 男 33 主治医师 外科主任 西医外科 17 临床执业医师 外科 袁秋英 女 51 主治医师 妇产科主任 妇产科 33 临床执业医师 妇产 科 胡小秋 男 49 主治医师 医技科主任 放射 31 放射 放射 张平生 男 36 主治医师 CT、CR负责 人 放射 16 放射 影像 诊断 管斌 男 45 主管检验师 医学检验 27 医学检验 检验  检验科负责人 黄丹红 女 25 检验士 医学检验 6 医学检验 检验 周冬秀 女 44 主治医师 功能科负责人 B超、心、 脑电图 22 临床执业医师 内科 B超 黄禾根 男 35 主治医师 B超、多普 勒 15 临床执业医师 医学 影像 张备云 男 36 主治医师 五官科 15 临床执业医师 五官 科 注：表内人员应附相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相 应培训进修证明等）复印件。 职业健康检查机构仪器、设备清单 职业健康检查机构仪器、 设备清单 序 仪器设备名称 型号 购买日期 用途 数量 状态 CT机 Hispeed Dual 2007 . 8 体检 1套 正常 X光机(CR) 柯达8510 1995 ? 12 体检 1套 正常 全自动生化仪 2002 ? 6 体检 1套 正常 血红蛋白仪 2002 . 6 体检 2套 正常  凝血仪 2005 ? 7 体检 2套 正常 尿机 2005 . 10 体检 2套 正常 B超机 Aloka-620 1996 年 体检 1套 正常 心、脑地形图 JY-2402B 2001 ? 5 体检 1套 正常 经颅多普勒 Ems-9 2001 ? 5 体检 1套 正常 B超机 9AL-32B 1994 . 8 体检 1套 正常 裂隙灯 Y25J 2008 . 7 体检 1套 正常 心电图机 上海光电 1993 年 体检 2套 正常 MDI显微检测仪 2002 . 9 体检 1套 正常 电子胃镜 Fu-88 2007 . 1 体检 1套 正常 全自动血液流变分析 仪 Mvis-2022 2008 ? 1 体检 1套 正常 半自动系列化分析仪 Pus-2018 2008 ? 5 体检 1套 正常 血球计算仪 2004 ? 12 体检 1套