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4 - 科技企业孵化器资助申请书 申请单位（盖章）： 单位负责人：联系电话：手机： 单位联系人：联系电话：手机： 电子邮箱：传真：邮编： 单位地址： 主管部门（镇街科技办）： 申请日期： 一、申请单位基本情况 组织机构代码或 统一社会信用代码（三证合一） 注册资金 注册时间 单位性质 法定代表人 经营范围 （按营业执照） 单位地址 联 系 人 电子邮箱 固定电话 传 真 移动电话 网 址 开户银行 信用等级 开户户名 开户账号 二、基本信息表 孵化器名称 孵化器级别 级别（多选） 认定时间 □市级 □A档 □B档 □C档 □省级 □国家级 孵化器类型 □综合孵化器 □专业孵化器 投资主体 □政府 □民营 □大学或研究机构 □多元主体 管理人员 数量 管理人员中具有大专以上学历的数量 管理人员中具有大专以上学历的比例 可自主支配孵化场地使用面积（万平方米） 孵化企业/项目使用场地（含公共服务场地）面积（平方米） 孵化企业/项目使用的场地（含公共服务场地）占比 可自主支配场地内的孵化企业/项目数量 已申请专利的孵化企业/项目数量 已申请专利的孵化企业/项目占比 累计毕业企业/项目数量 毕业企业/项目和孵化企业/项目提供的就业岗位数量 孵化企业/项目中的大专以上学历人数占企业总人数的比例 孵化器自设、合作共设或引入落户孵化基金的金额（万元） 孵化基金投资在孵企业的数量（个） 孵化基金投资在孵企业的金额（万元） 毕业企业落户AA数量（个） 孵化与毕业企业上市（挂牌）数量（个） 接受孵化器专业培训人员的比例 申报单位负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 三、资助申请表 申请类别 申请说明 孵化器情况 申请资助金额 □新增孵化面积后补贴 1、申请单位须在AA市科技业务管理系统上已申请孵化面积变更，并经市科技局确认。 2、新增孵化面积年度补贴额最多不超过100万。 3、“原有”、“此前”是指以往申请孵化器认定或新增面积后补贴时提供的最大场地面积范围；如申报材料上填写的原有孵化面积与此前申报材料的不符，则不予受理。 4、提供附件资料清单：1 原有孵化面积：㎡ 现有孵化面积：㎡ 万元 在孵企业实际使用面积：㎡ 公共服务场地面积：㎡ 新增的在孵企业实际使用面积：㎡ 新增的公共服务场地面积：㎡ 原有孵化面积的情况描述（栋、层、套、间区域范围）： 新增孵化面积情况描述（栋、层套、间区域范围）： 备注： □购买孵化服务后补贴（不超过100万元） 1、所购买的孵化服务必须是用于服务孵化企业的，并在服务协议、用户使用报告等附件材料上有所体现。 2、属于服务活动发生的费用，按照“三、科技服务活动后补贴”进行申请。 3、有关费用的发生时间和发票开具时间必须为2016年7月1日-2017年6月30日。 4、提供附件资料清单：5、6、7 在孵企业购买的孵化服务总金额万元 万元 备注： □支持学生创业后补贴（不超过150万元） 1、大学生创业者是指高校及科研院所在册或毕业不超过两年的大专生、本科生及研究生。 2、创业企业的股东或法人代表至少1人为大学生创业者，且股东持股比例不低于5%。 3、创业企业大学生（含雇佣大学生）人数不少于5人。 4、企业注册成立的时间应为2016年7月1日至2017年6月30日。 5、提供附件资料清单：8、9、10、11（虚拟孵化器须增加提交附件26、27） 接纳大学生的创业企业家 孵化器接纳大学生共个 万元 □支持创业导师后补贴（不超过30万元） 1、聘请的创业导师均须为备案的国家级、省级或市级创业导师。 2、创业导师不能在不同孵化器重复享受资助。 3、提供附件资料清单：12、13、14、15 聘请创业导师个 万元 合计 万元 申请类别 申请说明 孵化载体情况 已获资金情况 申请资助金额 备注 □孵化器评定奖励 1、在2016年7月1日至2017年6月30日期间认定为市级孵化器；另外2017年6月30日前认定为市级孵化器，尚在有效期内，且未申请认定奖励的单位，可在本次申请。 2、虚拟孵化器确保有5个或以上投资案例（占股5%或以上）及其相关证明材料。 3、提供附件资料清单：16（虚拟孵化器须增加提交附件2、26、27） □市级孵化器 □A档 □B档 □C档 □虚拟孵化器 已享受财政奖励万元 万元 对于已认定并获财政奖励的孵化器，其认定级别或评定档次提高后，按差额核拨奖励资金。累计不超过200万元。 1、在2016年7月1日至2017年6月30日期间认定为国家级科技企业孵化器培育单位或运营评价中被评为C级或以上。 2、提供附件资料清单：16 □国家级科技企业孵化器培育单位 1、在2016年7月1日至2017年7月30日期间认定为国家级科技企业孵化器或年度考评合格。 2、提供附件资料清单：16 □国家级科技企业孵