《药师责任与临床合理用药探讨》北京积水潭医院.pptVIP

药师与抗肿瘤药 (5)不良反应防范与解毒剂 抗肿瘤药基本属于非特异性、非靶标性、非作用专一性药，在化疗中，在破坏和杀伤癌细胞同时，对正常组织和细胞也带来风险。 其毒性和不良反应/事件十分严重和广泛，简称“大、多、广、重”。缘于： (1)本身即为细胞毒类药。(2)作用靶标选择性差，在杀伤癌细胞同时须先杀伤人体正常细胞，尤其是快速生长细胞(骨髓、胃肠和口腔黏膜、皮肤、生殖腺、淋巴网状内皮细胞等)。 * * 药师与抗肿瘤药 (3)绝大多数药品具有腐蚀性、刺激性、致敏性、致畸性和致癌性。(4)抗肿瘤药在体内产生大量降解物，如嘌呤、尿酸(别嘌醇)、同型半胱氨酸(叶酸)、丙烯醛(美司钠)等；(5)特异性损伤器官，如心肌病（右雷佐生)、血压升高(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)、肝功能异常(还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷)、肾(氨磷汀)、肺、膀胱、骨髓(粒细胞集落因子、亚叶酸钙等；(6)母体药和代谢物具有蓄积性。 * * 药师与抗菌药物 2011年卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整顿活动通知》卫办医发[2011]56号文件 2012年《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部84号文件; 2013年《进一步开展全国抗菌药物临临床应用专项整顿活动的通知》卫生部37号文件 2014年《抗菌药物临床应用管理》卫生部医政发[2014]300号文件。 关于抗菌药物应用原则概括为： * * 药师与抗菌药物 围术期预防性用药的问题 (1)I类清洁切口手术者用药比例不得超过30%。 (2)预防性用药原则上不联合应用抗菌药物。 (3)腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病、乳腺病、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除和经血管途径介入诊断术者原则上使用抗菌药物。 (4)给药时间应在术前0.5～2h，静脉滴注。 (5)I类切口预防使用抗菌药物时间不超过24h。 * * 药师与抗菌药物 分清手术切口类别和感染率不同 ———————————————————————————————————————————————— 手术切口类别 感染几率% ———————————————————————————————————————————————— 一类手术(无菌) 1 二类手术(无菌-污染) 7 三类手术(污染和感染) 20 污秽-感染手术 40 ———————————————————————————————————————————————— 北京11家三甲医院对2002-2005年(n=2202)骨科手术感染率为0.14%，其中一类手术切口为0.09%，二类为0.65%，三类为1.78%。符合国外研究结果，不同切口的感染率显著不同。 李红，王洪源，赵爱民.骨科手术部位感染分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18(10)：1384-1392. * * 药师与抗菌药物 (2)目前,虽不能对每种手术感染的危险期作出绝答，但部分手术感染危险期已被证实,如阴道术4～6h，右半结肠术12h，左半结肠术为24h。术后用药持续时间不宜过长，要求能覆盖感染期，时间应包括整个手术过程和术后4h，总预防用药时间不超过24h，个别情况可延至48h。术后48h未发生感染再继续使用抗菌药物已属毫无必要！(3)单剂给药与多剂给药相比预防感染效果并无明显差异！(4)北京协和、北京大学积水潭医院应用比例≤27%=零感染。 Bratzler DW，Dellinger EP，Olsen KM，et al.Clinical practics guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J].Am J Health-sys pharm，2013,70(3)：195-283 Taoka,Matsuoka,Kita,et al.Antimicrobial prophylaxis in radical prostatectomy:single dose versus 1-day treatment[J].Hinyokika kiyo. Acta urologica Japonica,2010,56(10):559-563 ! * * 药师与抗菌药物 卫生部文件要求，对手术持续时间≥3h、出血量≥3000ml者需重复给药。2013年美国ASHP指南指出：“手术时间超过所使用的抗菌药物的2个血浆半衰期就需追加剂量，而非超过3h。 综上所述，围术期预防性用药的控制瓶径不在于感染，而在于人、素质和管理。 Higuchi Y,Takesue Y,Yamada Y,et al.A single-d