医院病例：第二临床医学院普外科教学病例--疝气.doc

消化科病例3:右腹股沟斜疝 姓名：朱某 职业：退休 性别：男 单位：南京港股份有限公司 年龄：59岁 住址：定淮门裕顺雅苑26号 婚姻：已婚 病史陈述者：本人可靠 籍贯：南京 入院日期：2012-09-10 08:15:00 民族：汉 记录日期：2012-09-10 08:30:00 主诉： 右腹股沟可复性包块1年余 现病史：患者于1年前无明显诱因出现右腹股沟包块，约弹子大小，伴下腹坠痛。包块以站立时明显，平卧休息后可自行消失。无发热、恶心、呕吐、腹泻、便血及黄疸。未予治疗，包块逐渐增大，现约鸭蛋大小，但均可自行回复，下腹坠痛较前加重。为求进一步诊治，遂来我院。病程中，精神食纳可，睡眠好，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肺病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。否认外伤史及输血史。无食物及药物过敏史。预防接种史随社会。 个人史：生于原籍，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 体温36.0 ℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压138/87mmHg 一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，查体配合。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染苍白，无发绀，无出血点、紫癜。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及器官：头颅：无畸形，发浓密，分布均匀，头部无压痛。 眼：眼睑无浮肿、下垂，眼球不突出，无凹陷，结合膜部充血，无出血点，巩膜无黄染，角膜透明无斑翳，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及角膜反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，耳屏、乳突无压痛。 鼻：无畸形，鼻道通畅，无分泌物，无鼻翼煽动，鼻旁窦处无压痛。 口腔：口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，咽后壁无充血，无声音嘶哑。 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动部明显。 胸部： 肺：视诊：胸廓两侧対称，未见蜘蛛痣及胸壁静脉曲张，两侧呼吸运动対称。 触诊：语音震颤双侧対称，未及胸膜摩擦音。 叩诊：两肺呈清音，两肺肋下界限在缩股中线第六肋间，腋中线第七肋间，肩胛线第七肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心：望诊：心前区无隆起及凹陷，未见心间搏动，心前区未见异常搏动。 触诊：心前区无震颤，未触及心包摩擦音，心间搏动位置位于第五肋间左侧锁骨中线内侧0.5cm。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下图所示： 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 锁骨中线距前正中线9cm 听诊：心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：见专科查体。 肛门及直肠：无特殊。 脊柱及四肢：无畸形，活动自如，下肢无浮肿。 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腹壁平坦，无肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右腹股沟区可见一梨型包块，位腹股沟韧带上方，约6*4cm大小，降至阴囊。质地软，界限尚清，伴有触痛，可予回复。回纳包块，按压内环处，包块不再复出。透光试验（-）。腹肌柔软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。 实验室检查及器械检查 暂缺。 病历摘要 患者朱某，男，59岁，因“右腹股沟可复性包块1年余”入院。患者于1年前无明显诱因出现右腹股沟包块，约弹子大小，伴下腹坠痛。包块以站立时明显，平卧休息后可自行消失。无发热、恶心、呕吐、腹泻、便血及黄疸。未予治疗，包块逐渐增大，现约鸭蛋大小，但均可自行回复，下腹坠痛较前加重。为求进一步诊治，遂来我院。查体：腹壁平坦，无肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右腹股沟区可见一梨型包块，位腹股沟韧带上方，约6*4cm大小，降至阴囊。质地软，界限尚清，伴有触痛，可予回复。按压深环，包块不再复出。透光试验（-）。腹肌柔软，无