商业保险使用手册.docxVIP

附加门诊急诊团体医疗保险、附加企业补充住院医疗保险 理赔须知 、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的， 保险公司不承担给付保险金责 任： 急诊限 3 天用量，一般门诊限 7 天用量，门诊慢性病限 14 天用量。 对明确诊断、病情 稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊， 因治疗需要长期连续服用同一类药物， 门诊可酌情限 1 个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同 药品 。 、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险 金责任： 1、投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤； 2、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 1、 3、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人 因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用； 4、被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性 尿道炎（包括支原体、衣原体阳性） 、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体 阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用； 5、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用； 6、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品 由个人承担的自负费用； 7、治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除 皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳 洞； 8、 8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、 鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目； 、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查 等项目； 各种预防、 保健性、 疗养、 静养或特别护理的诊疗项目： 如各种疫苗预防接种、 足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； 、儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药 ； 、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷 ； 13、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套 冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用 ； 、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定） ，精神病 人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目 ； 、保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用； 、医疗事故或交通事故所致的相关费用； 、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 、在非我司指定医院就诊的； 20、非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用， 21 、代诊、代配药、外配药； 22 、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 23、持手写发票（非电脑打印发票）索赔的； 24、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的； 25 、投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治， 未提供医保专用正式发票进行索赔的； 26、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染； 27 、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、 赛马、赛车等高风险运动 。 、急诊的定义， 特指以下情况： 1 、高热（成人 38.5 度，小儿 39 度以上）。 2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。 3、各种原因的休克。 4、昏迷。 5、癫痫发作。 6、严重喘息、呼吸困难。 7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。 8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。 9、各种原因所致急性出血。 10 、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。 11 、各种急性中毒（食物或药物中毒） ，各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈） 。 12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。 、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。 、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤 . 四、指定医院 上海本地被保险人可在我司指定的本市范围 138 家医院的院本部内就诊和住院， 但不 包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（医院名录详见第 4、5、6 、 7 页附表）。 外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院、 二级以上（含二级）的儿童医院和 妇幼保健院， 以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗， 但不包括符合上述条件的 家 庭病房、挂床住院、 外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院） 以及 不能 出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括 上述二级医保定点公立综合 性医院中的部队医院，武警医院、