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工程报验申请表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合
格，报请检查。
项目 1：
项目 2：
项目 3：
…
附件：自检资料。
质量检查员（签字）
日 期
监理工程师意见：
专业监理工程师
日 期
注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。
盘箱柜安装记录
建设 工程 分项
单位 名称 名称
施工 施工 施工
单位 图号 日期
序号 型 号/ 编 号 安 装 位 置 绝 缘 情 况
1
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1 、柜内接线符合有关规程，设备、元件检查良好。
实 2 、柜内设备排列整齐、美观，线色标记清晰、完整，接线排列整齐。
3 、柜面油漆完整，无变形现象。
测 4 、柜内进出线排列整齐，弯曲半径符合规程。
5 、控制柜安装的倾斜度、水平度、垂直度在规定的误差范围内。
情
况
说 明：
技术负责人： 监理单位：
年 月 日 年 月 日
同轴电缆安装记录
建设单位 工程名称 分项名称
施工单位 施工图号 施工日期
序 号 型 号/ 编 号 安 装 位 置 起 点/ 终 点
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 、电缆间和电缆对地的绝缘电阻值符合有关规范及要求。
2 、电缆的材质良好，无扭绞、死弯、绝缘层损坏和护套断裂的现象。
实 3 、同轴电缆敷设平直、整齐、固定可靠，过梁、墙、楼板等有保护管
并留有余量。
测 4 、多根同轴电缆敷设时，排列整齐，间距一致，分支和转弯处整齐。
5 、同轴电缆连接牢固，不伤线芯，包扎严密，绝缘良好。
情 6 、同轴电缆进出盘箱时，弯曲半径符合要求及规程。
况
说 明：
技术负责人： 监理单位 ：
年 月 日
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