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【诊疗规范】高血压患者诊疗质量——病历书写的质量管理 目前高血压病历千篇一律均写在既往史中，描述为发现 高血压 XX 年，血压最高达 XXX mmHg, 服用 XXXX 降压药物后血压控制在 XXX mmHg 。所以高血压患者诊疗的管理，首先是病历书写质量管理。 高血压科病历涉及病种的学科多有其本身的特殊性可参考内科病历模式与，因此总体上按当今教科书《诊断学》病历书写的内容实行，特别是病历书写的基本规则和要求必须遵守。现将高血压患者门诊和住院病历中病史的一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史中的特殊性进行规定与要求。供各级医疗机构医生临床工作中参考。没有说明的部分参考教科书规定，此不赘述。 一般项目 包括姓名，性别，年龄，婚姻，籍贯（写明省、市、县） ，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者 (应注明与患者的 关系 )，可靠程度，入院日期（急危重患者应注明时、分） ，记录日期，需逐项填写，不可空缺。 门诊患者记录已在各医院门诊病历封面相应写出，就诊中强调日期写清楚，一定写上年份。 主诉 众所周知，主诉是患者的主要症状加时间。高血压病历中的 主诉同样是主要症状加时间，具体内容包括以下几个方面。 1）高血压发生情况及症状体征 按照主诉的定义是主要症状加时间，因此就单纯高血压患者主诉尽量写症状（如头昏头胀、心慌胸闷、乏力失眠等）加时间，仅有少数体检或无意间发现血压升高才可写成发现高血压多久，以避免忽略症状而千篇一律写成发现高血压多少年的现象。当以高血压发现多久为主诉的患者，出现症状后，也应写上出现的症状与时间。例如：发现高血压 5 年，伴头昏乏力半年。 2）鉴别诊断的症状或体征 继发性高血压各原发疾病的典型症状可列为主诉，以便清楚看出患者的鉴别诊断。例如： 持续头胀痛、乏力、夜尿多 5 年，一看就是原发性醛固酮增 多症。又如：发热、尿少伴头晕 1 月，表明患者急性肾脏病高血压。 3）靶器官损害和心血管病相应症状或体征 有的高血压患者由于长期没有症状也没有进行检查，没有发现高血压，直 到发生心血管疾病发作时以具体心血管疾病症状或体征就诊，因此，这些患者中以心血管疾病症状或体征为主诉。 4）糖尿病 作为高血压原因时，糖尿病应列入主诉 如：发现糖尿病 20 年，伴头昏乏力 5 年，从主诉中可以分析患 者 20 年糖尿病可能发生周围血管疾病或 /和肾损害，外周血管病变致小动脉阻力增加，肾损害致水钠潴留而导致高血压，严格讲是属于继发性高血压，所以糖尿病作为原因疾病而写 入主诉。一般来讲，和高血压同时发生并作为代谢综合征的 组分糖尿病、血脂异常不列入主诉，可在现病史中描述。 5）特殊类型高血压 如顽固性高血压或血压波动大属于特殊类型的高血压，也可以在主诉上表现出来，让读者分析该例高血压特点。 现病史 现病史包含的内容有： ①高血压特点与诊治经过； ②高血糖、血脂异常、高尿酸血症等代谢疾病情况；③靶器官损害或各 种心血管疾病；④一般情况、目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 1）高血压的记录 高血压的病史首先要阐明起病原因及诱因，如发现了高血压之前是否有发热、感冒史，病前长期饮食、吸烟、饮酒、口味等。发现高血压当时有无鉴别诊断症状，特别是夜尿次数及尿量与白昼尿量对比，此时症状与继发性高血压鉴别诊断有关，需要仔细询问。虽然发病前发热与炎症性疾病密切相关，但一定要符合发病机制与病理生理改变，如发现高血压前一周有明确发热或咽痛或肠炎病史时，炎症性疾病相关高血压（大动脉炎、肾小球肾炎、风湿疾病等）可能性大，但患者因感冒发热当天就诊时，测血压升高而这种感冒只是发现高血压理由。 高血压本身症状也应写明白，如头晕头痛出现部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解因素，特别是一天内出现时 间对诊断有帮助， 清晨起床和 /或傍晚时头晕头痛与高血压有关，而在情绪激动或过度用力后头痛应想到心血管疾病发作。长期持续头痛且难以忍受者考虑为原发性醛固酮增多症。 对各种降压药物的降压效果一定要问清楚并记录明白，无论单一用药还是联合用药时降压效果都要分别记录清楚，一定要用数字，不用正常或有效。血压波动及其数值，收缩压高还是收缩压、舒张压都高均应记录清楚。围绕高血压所做的各种检查均应记录清楚，并用数字描述，不能简单写成“好”或“不好”的结论。 了解患者治疗情况意义有两点，一是诊断问题，对什么降压药物敏感可以判断哪类型高血压。患者是否在长期吃药，使血压控制，涉及到靶器官损害和心血管疾病的问题。 2）代谢综合征的记录 教科书规定患者存在两个以上不相关的未愈疾病时现病史可分段叙述或综合记录。而且代谢综合征一般是难以治愈而且与高血压密切相关，又和高血压一起加重心血管疾病的发生发展，所以应写在现病史中。无论是糖尿病还是血脂异常均应按独立疾病的格式系统描述，放