直肠癌新辅助治疗的进展.docx

直肠癌新辅助治疗的进展 结直肠癌是国内外常见的消化道肿瘤之一。 近年来其发病率 呈上升趋势，以年均 4.2%的速度递增 [1] 。虽然外科手术长期以 来都是治疗直肠癌的主要治疗手段，但是单纯手术效果不尽人 意。在全直肠系膜切除（total mesorectum excision , TME的 理念提出之前，直肠癌术后的局部复发概率高达 50%[2] 。近年， 直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注。 新辅助治疗包括新辅助 化疗（neoadjuvant chemotherapy , NC、新辅助放疗 （neoadjuvant radiotherpy , NR 和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy , NCR。随着新辅助治疗的应用，其在降低 直肠肿瘤局部复发率、 提高保肛率、 延长患者的生存期等方面效 果显著。目前，以5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗联合放疗 已成为公认的直肠癌新辅助治疗的首选方案。 新辅助放化疗的优点及适应证 新辅助放化疗的优点 NCF与传统术后辅助治疗相比较，有如下优点：①患者对术 前放化疗耐受性好， 毒副作用均小于术后放化疗； ②控制微小转 移灶，抑制因手术诱发的肿瘤增殖刺激， 从而降低术后转移发生 率[3]:③术前肿瘤的血液供应及淋巴系统未受损伤，化疗药物 因在肿瘤局部浓度较高而可起到对肿瘤细胞更强的杀伤作用； ④ 可实现术前肿瘤“降期”、 “降体积”， 部分肿瘤可达完全病理 学缓解（pathologic complete response , pCR，从而提高根 治性切除率和保肛率； ⑤术后肿瘤被纤维瘢痕包裹， 处于相对缺 氧的状态， 放疗敏感性下降， 而术前的新辅助放疗可提高肿瘤组 织对放疗的敏感性； ⑥术后部分小肠降入盆腔发生粘连固定， 术 后放疗过程中受到反复照射而发生损伤，且易出现放射性肠炎。 而术前小肠未降至盆底， 可明显较少盆底粘连及放射性小肠损伤 的发生率 [4] 。 新辅助放化疗的适应证 2010年NCCr指旨南第一版指出，对于大部分□期（淋巴结阴 性，肿瘤穿透肠壁肌层）和山期（淋巴结阳性，无远处转移）直 肠癌病例， 推荐进行新辅助放疗或新辅助放化疗， 推荐以氟尿嘧 啶为基础的化疗与放疗同期连用 [5] 。美国结直肠外科医师协会 （ American Society Colon Rectal Surgeons ， ASCRS 治疗 规范中提出，对H和山期的直肠癌推荐使用新辅助化疗加盆腔放 疗。而针对同时性转移灶（即 M1的可切除患者，如果其病变 切除后预计局部复发风险较高， 可以进行术前新辅助放化疗 [6] 。 新辅助放化疗常用药物 虽然新辅助放疗具有肿瘤降期、 提高保肛率及降低局部复发 率等作用， 但对于控制肿瘤全身性散播无任何意义。 而联合应用 全身性化疗既可控制肿瘤的远行转移、 播散， 也可起到放疗增敏 的效果， 在新辅助治疗中具有不可或缺的地位。 相比单纯放疗而 言，术前联合应用放化疗的急性毒性反应略有增加， 但有研究表 明，因术前患者的耐受性及依从性良好， 对手术无显著影响 [7] 。 新辅助化疗的传统方案为 5-FU 单药化疗，近年，新一代化 疗药物如希罗达 (卡培他滨， Xeloda )、亚叶酸钙 (Leucovorin ， LV)、奥沙利铂(Oxaliplatin )和伊立替康(Irinotecan ,CPT-11) 等出现，使新辅助治疗后 pCR率由9%- 29%进一步提高至19%- 37% [8] 。 希罗达(卡培他滨， Xeloda) 希罗达是一种口服氟尿嘧啶氨基甲酸酯类药物， 其可在人体 内通过胸苷磷酸化酶(thymidine phosphorylase , TP)转化为 5-FU从而发挥抗肿瘤作用。由于肿瘤细胞中 TP含量远高于正常 组织，因此希罗达对肿瘤细胞具有高选择性。 研究证实放疗可上 调TP在肿瘤细胞中的表达，所以希罗达与放疗二者存在协同作 用。近期我国的一项研究发现， 在直肠癌新辅助治疗中口服希罗 达联合放疗能达到肿瘤降期、 提高手术切除率及保肛率 [9] 。 2012 年NCCf指旨南指出：II /山期直肠癌术前同步放化疗首选卡培他滨 或静脉输注 5-FU 联合放疗 [10] 。 奥沙利铂( Oxaliplatin ) 奥沙利铂是第三代铂类抗癌药物，其作用机理是将DNA乍为 靶点，破坏DNA复制，造成肿瘤细胞凋亡，具有比传统卡铂和顺 铂更强的细胞毒作用，同时具有放疗增敏性。 Martijnse 等[11] 在一项研究中旨出在新辅助放化疗中将奥沙利铂 ( Oxaliplatin ) 与5-FU和亚叶酸钙(LV)或希罗达联合应用获得了较高的 pCR 率。 伊立替康（ CPT-11） 伊立替康为一种拓扑异构酶抑制剂，其