aefi个案报告卡填写说明.docx

AEFI个案报告卡填写说明 —、基本情况 编码*:县国标码6位+乡报告单位编码2位+发生年份4位+编号4位，系统 自动生成。 姓名*:填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+ “子”或 “女”。 性别*:选填1-男2-女。 是否孕妇或哺乳期妇女:选填1-孕妇2-哺乳期妇女3-均否，仅当性别为 2-女时可录入;性别为1-男时，不可录入该变量。 出生日期*:按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。 职业:选填01-幼托儿童02-散居儿童03-大学生04-中学生03-小学生 06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食品业09-商业服务10-医务人员11-工人 12-民一匸13-农民14-牧民13-渔（船）民16-干部职员17-离退人员18-家务及待 业99-其他。 现住址:填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门 牌号。 联系电话:填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括 地区码。 监护人：如果病人为儿童,填写其监护人姓名。 二、可疑疫苗情况 AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数 种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺 序填写此项内容,与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了 OPV（口服）、 DPT （左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV 和HepB引起，只填写DPT即可;但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能 引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。 疫苗名称*:按“疫苗名称编码表”填写。 规格:按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支， 填写“4”即可,OPV为1剂/粒，填写即可。 生产企业*:按“疫苗生产企业编码表”填写。 疫苗批号叙填写接种疫苗安瓶或包装上所标名的批号。 疫苗属性*:选填1 一类疫苗2二类疫苗。 六、接种实施惜况 接种日期仪按“年月日”格式填写。 接种时间:按“时分”格式填写 接种组织形式仪选填1-常规2-群体3-应急4-其它。 接种剂次*:疫苗接种的第儿剂（针），只填写数字，例如DPT第2针,填写 “2”即可。对于同种类疫苗，如含麻疹类疫苗，如果原来接种麻疹疫苗，本次接种麻 腮风疫苗，则接种剂次为麻腮风疫苗的笫1剂次,需填写“1”，而不能填写含麻疹疫 苗的笫二剂次。同时接种两种疫苗时，如同时接种DTP笫1剂次和OPY笫3剂次时, 对于DTP疫苗的接种剂次应填写“1”，对于OPV疫苗的接种剂次应为“3”，而不能 按照当时接种顺序填写接种剂次。 接种剂量（ml/支）*:填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的 剂量单位为“粒”，注射疫苗为“ml” o只填写数字，例如DPT接种0. 5ml,填写 “0.5”。 接种途径*:选填1-肌内2-皮下3-皮内4-口服5-其它。 接种部位*:选填1 -左上臂2-右上臂3-左臀部4-右臀部5-大腿6-其 它。 七、临床情况 反应发生日期*:反应的症状最早出现日期，按“年月日”格式填写。 反应发生时间：按“时分”格式填写。 接种至出现症状的间隔：系统自动根据反应发生日期-接种日期进行计算，间隔 22天的，系统自动录入天数（2-9999天），不录入小时；如果间隔＜ 2天的，需要手工 录入天数和小时数，其中小时数保留两位小数，需换算，例如30分钟，应天0. 5小 时。 发现/就诊日期*:责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的 最早就诊日期。按“年月日”格式填写。 就诊单位:指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。 主要临床经过*:按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、 实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如X线、心电图、 超声波、CT等）结果、初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果等惜况。 发热（腋温。C）*:填写实际温度，系统根据实际温度判断1 -37. 1-37. 5 2-37. 6- 38. 5 3-38. 6 4-无。 局部红肿（直径cm）*:填写实际大小，系统根据实际大小判断1-W2. 5 2-2. 6- 0 3-5. 0 4一无。 局部硬结（直径cm）*:填写实际大小，系统根据实际大小判断1-W2. 5 2-2. 6- 5. 0 3-5. 0 4一无。 其它症状:选填10-哭闹11-嗜睡12-食欲不振13-乏力20-头痛21-头晕 22-皮疹23-肌痛24关节痛30出汗31-瘙痒32-麻木33-胸闷34-心悸35面色 苍白40-咳嗽41-流涕42-咽红50恶心51呕吐52腹疼53腹泻99其它，如为其 它需填入详细症状。 初步临床诊断:按“AEFI临床诊断编码表”填写。如为其它，手工填写病 名。 是否住院*:选填1-是2-否