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试述腹部外科手术的引流 在新鲜的创面或肉芽组织有细菌感染时， 创面或肉芽组织上 可见感染的反应和炎性物质。 若用生理盐水纱布覆盖并频繁地更 换纱布，则可见纱布上吸附着炎性渗出物， 而创面或肉芽面上却 比较新鲜、干净。这是因为生理盐水纱布即刺激性异物，弓I起创 面或肉芽组织大量渗出，企图排除异物，结果纱布将炎性物质及 渗出物吸附，但创面、肉芽组织却干净。这就是外科引流的生物 学过程。 在此必须提醒注意，日常临床工作中所说“脓性分泌物”是 不确切的，因为肉芽组织没有腺体，不能“分泌”，故不能称“分 泌物”，只能称“渗出物”。 对不同类别的腹部外科手术，或不同情况的手术，引流的原 则与方法也有所不同。引流物可为多种多样的。早在 1905年， Yates提到腹腔引流的原则，并提到希波格拉底时代就有用导管 引流的记载。1882年Kehrer首先使用了烟卷引流，纱布能刺激 渗出，乳胶软管包绕纱布可避免纱布造成腹腔粘连。 1895年 Kellogg描述了双套管引流，1898年Heaton利用虹吸原理进行 持续引流，特别是近年来多种引流管包括双腔管、三腔管引流， 各种负压引流装置问世。但根据其对组织刺激的大小而言， 首先 是纱布类，其刺激性最大最强，其次是凡士林纱布，再是乳胶条、 管等，硅胶制品对组织刺激最小最轻。 1 胃、肠道手术 胃、肠道手术属于外科二类手术，即有一定污染。若能术前 很好地准备， 手术中保护好手术野以减少污染机会， 消除渗血渗 液的条件，一般可以不引流。例如：（ 1）胃大部切除胃肠吻合 术一般不需要放置引流。（ 2）空腔脏器穿孔有一定程度的腹膜 刺激与炎症，是否在手术修补、清理腹腔、充分冲洗之后加以引 流；需要根据手术中所见而决定。若腹腔内以渗液为主，例如十 二指肠球部溃疡穿孔，尽力清除积液即可，不必放置引流。 （ 3） 肠吻合术，亦属二类手术，手术中要保护好术野，术后并不需要 放置引流。有时单层间断吻合，缝线之间可有粘膜疝出，但术后 6小时即有纤维蛋白膜覆盖，不会形成粘液囊肿，不需要引流。 曾有人担心， 唯恐吻合口发生渗漏， 特意在肠吻合处放置烟卷引 流，结果手术后真的发生肠漏， 手术者还庆幸在手术中果断地放 置了烟卷引流。 实际是由于烟卷引流的纱布刺激吻合处， 发生大 量渗出淋巴液、 组织液和血浆， 这便严重地影响了吻合口处的血 液循环、淋巴循环，影响了吻合口的愈合过程。而致发生肠漏。 （4）腹腔脓肿的引流：属于外科三类手术，不论脓肿的部位何 在，原则仍是切开腹壁，探查腹腔，敞开脓肿，清理脓腔，放置 引流，当中再放置双腔或三腔负压引流管， 以便负压吸引、 冲洗， 注入抗生素。引流物由腹壁戳口引出，戳口要松紧适度。如果只 用烟卷引流一条，腹壁戳口又太紧，又不放负压引流管，引流效 果肯定不好。腹腔的外科引流，不是“下水道”原则，引流装置 均由腹前壁的一定部位引出， 而不是由背后引出。特殊情况如盆 腔脓肿，可由直肠引流。又如低位直肠癌手术切除后进行结肠肛 管吻合，为了引流渗出物，在骶前一定要放置乳胶的 Penrose引 流或负压引流管，由会阴部引出。 2脾切除术 由于手术野较深，分离脾膈韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾 结肠韧带，有时止血不完全，或损伤脾尾，手术野、左膈下常有 积血、积液现象。在此情况下，应当用负压引流管持续引流左膈 下，直至无任何渗血渗液引出。一般术后 24-48小时拔出引流。 有人认为脾切除后放置引流者，并发症高达 55%而未引流者并 发症仅5%对此应具体分析。引流物引出皮肤后应当予以适当 的保护，避免感染导入伤口内，但有效的引流，将渗血渗液引出 体外，这无疑是防止感染和避免形成脓肿的有效措施及正确的处 理方法，不能认为引流反而增加并发症与感染。有渗血渗液时， 术后应放置引流，相反，手术野暴露良好，止血完全，没有渗血、 渗液，未放置引流，结果无感染，未形成脓肿，这完全可以理解。 当然，引流方法不正确，引流不当亦可产生不良后果。 3胰腺手术 （1） 胰腺癌手术切除，特别是以 Child式重建胃肠道，一 般没有继续渗血、渗液情况，也不会有胰液漏出，虽然也是二类 手术，但不需要引流。 （2） 急性出血坏死性胰腺炎发病后中毒症状明显，一些病 例是由胆石嵌顿引起手术中即可解决胆石问题。 手术将胰腺被膜 切开， 胰腺体的后方也应予以游离， 然后在胰腺前方置管以便灌 洗，下腹部置引流管。 Tom Schroder 报告严重胰腺炎病案（多 因饮酒），证明非手术切除的腹腔灌洗法治疗效果较好，病死率 低，抢救时间短。 吴和光等提倡引流管经腹后外侧从十二肋下缘 切口穿出，切口应足够大，可减少或避免肠瘘、姨瘘、出血和粘 连性肠梗阻等并发症。 急性坏死性出血性胰腺炎， 常有坏死胰腺 组织脱落， 腹腔积液中胰酶含量高， 腹腔内有广泛的脂