06-急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南..docxVIP

?共识与指南？急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009杭州《中华 内科杂志》编委会《中华消化杂志》编委会《中华消化内镜杂志》编委会 、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血 （acute nonv ariceal upper gastr oin testi nal bleed ing, ANVUGIB系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆 管的出血和胃 空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50/10万 ~150/10 万，病死率为 6%~ 10%［1.2］。 、ANVUGIB的诊断 症状及体征：患者出现呕血和（或黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增 快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本 可成立。部分患者 出血量较大、肠蠕动过快也可 出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显 性出血，此类患者不应漏诊。 2?内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消 化道发现有出血病灶,ANVUGIB诊 断可确立。3.应避免下列情况误诊为 ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变 出血被吞入食管。服某些药物（如铁剂、铋剂等和食物（如动物血等引起粪便发 黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪 便隐血试验。 三、ANVUGIB的病因诊断 ANVUGIB的病因：多为上消化道病变 所致,少数为胆胰疾患引起，其中以消化 性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏 膜炎症最为常见。服用 非甾体消炎药（NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上 消化道出血 的重要病因［3］。少见病因的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或 DOI:10.3760/cma.j.iss n.0254-1432.2009.10.011 整理者单位：200433上海长海医院消化科（李兆申、杜奕奇、湛 先保 通信作者：李兆申,Email:zhsli@81890.net扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿 瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障 碍、凝血机制障碍、结缔组织病 等也可引起本病。 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛 史;应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦 等症状；有黄疸、右上腹绞痛症 状应考虑胆道出血。 内镜检查是病因诊断中的关键:（1内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽 早在出血后24~48h内进行，并备好止血药物和器械。（2有循环衰竭征象者，如心 率＞120次/min,收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa或基础收缩 压降低＞30mmHg、 血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内 镜检查时 应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 （3应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、 十二指肠 球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对 检查至十二指肠球部未 能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有 2个以上的病 变，要判断哪 个是出血性病灶。 不明原因消化道出血[4]:是指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜不能明确病因的 持续或反复 发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁 性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或黑便、血便等肉眼可见的出 血。可行下列检查:（1仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射 性核素扫描（如99锝标记患者红细胞，以明确出血部 位和病因。必要时同时作栓塞 止血治疗。（2在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。（3有条件的单位,可以 考虑做胶囊内镜或单（双气囊小 肠镜检查。以进一步明确小肠有否病变。（4对经各 种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内 镜检查，明 万方数据 确出血部位 四,ANVUGIB的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织 检查以明确 病灶性质。 五、出血严重度与预后的判断 1?实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物 或粪便隐血试验、外周血红细胞计 数、血红蛋白浓 度、红细胞压积（Het等。为明确病因、判断病情 和指导治疗，尚需 进行凝血功能试验、血肌酐和尿 素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。 失血量的判断：病情严重度与失血量呈正 相关，因呕血与黑便混有胃内容物与 粪便,而部分 血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或 黑便量判断出血量。常 根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴 随症状、脉搏和血压、实验室检查判断失 血量，休克指数（心率/收缩压是判断失血 量的重要指标（表1。体格检查中可以通过皮肤黏膜色 泽、