食管外科的脏器替代.pptVIP

2021/3/23 * 游离间置空肠代颈段食管 用于修补颈段食管缺损,如食管良性疾病行颈段食管切除,或较长段颈部食管吻口狭窄行狭窄段吻口切除重建者 2021/3/23 * 空肠肠管直径接近于食管,比较柔软且没有大块组织,比较适宜于颈部的解剖条件 Jurkiewicz 1965年首次报道这种术式 2021/3/23 * 手术方法: 在颈部解剖游离颈段食管、颈静脉和颈动脉,开腹并在距悬韧带下方约20cm处取得一段空肠,将这段游离带血管蒂的空肠提至颈部,用手术显微镜行空肠静脉与颈内静脉吻合,动脉与颈总动脉吻合,观察其血运情况,移植肠段色泽 再行空肠食管远端和近端的吻合 2021/3/23 * 部分游离部分带蒂长段空肠移植,颈部食管空肠吻合术 由于空肠血管弓较结肠距离肠管边缘远,空肠带蒂情况下不能充分舒展,无足够长度拉到颈部,带蒂空肠过长或高位移植时常引起末端空肠的坏死,失败机会多。目前临床很少应用 2021/3/23 * 在长段空肠移植时采用远端空肠游离小血管吻合,近端空肠带蒂的方法既能解决长段空肠移植又能保持血供,提高手术成功率。 2021/3/23 * 空肠移植代食管手术的主要并发症是移植肠管坏死,吻合口瘘,血管弓断裂和肠梗阻等 2021/3/23 * 谢 谢! 2021/3/23 * 肠系膜下动脉 （左半结肠） 左结肠A 回结肠A 2021/3/23 * 2021/3/23 * 营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓,为长段结肠代替食管奠定基础 2021/3/23 * Sconneland 60例尸解分析 回结肠动脉最恒定,无一例缺如 右结肠A12.6％缺如 中结肠A3.6％缺如 升结肠与横结肠之间5％无直接吻合支或吻合支细小 2021/3/23 * Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富的吻合,很少缺如 2021/3/23 * 移植结肠的选择 系膜血管的解剖分布 需要移植的长度 2021/3/23 * 常用: Ⅰ用右半结肠,保留中A作带蒂血管,顺蠕动,离断右结肠A 若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不全,会造成移植肠管缺血或供血障碍 右半结肠是肠内水分吸收主要部分,移植该段肠管易发生腹泻 2021/3/23 * Ⅱ用横结肠,以左结肠A为带蒂血管,顺蠕动,离断中结肠A 左结肠A血管粗大,供血好,与横结肠血管弓吻合完成,使移植横结肠血供可靠 2021/3/23 * Ⅲ选用左半结肠,以中结肠A为带蒂血管,离断左结肠A,逆蠕动 2021/3/23 * 手术取中上腹正中切口,探查结肠有无异常,肝脏有无结节、肿块,贲门旁、胃左动脉旁有无肿大淋巴结,提起横结肠观察,结肠各血管分支是否完好,结肠边缘A弓是否完整 2021/3/23 * 游离结肠 先沿横结肠分离胃结肠韧带,并向两侧游离结肠肝曲及脾曲 往下打开两侧侧腹膜,右侧至回盲部,左侧至乙状结肠处,分离程度要保证行结肠与结肠作端端吻合时无张力 2021/3/23 * 结肠游离后清晰观察血供情况,吻合血管弓是否完好无缺。良好的血管弓可选择任何结肠段进行移植 2021/3/23 * 以应用横结肠作移植肠段为例 在中结肠A根部,血管弓连接下方结扎 分离中结肠A,一般为二支 再分离血管弓下方 结肠系膜的无血管区 使拟移植肠段及血管弓 能充分舒展 2021/3/23 * 在升结肠中点处,结扎右结肠A与中结肠A的交通支,及临近结肠系膜, 离断该处结肠, 使移植肠段远段完全呈游离状 该处血供完全依赖左结肠A 2021/3/23 * 仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况 若肠管色泽与正常无异,即使边缘动脉无搏动亦证明血供良好,随时间推移边缘血管会慢慢出现搏动 2021/3/23 * 若胃没有手术史,在小弯侧无血管区打开小网膜孔,移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。 2021/3/23 * 此结肠至胸部,颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体前方无血管区,离断临近结肠行结肠胃端侧吻合,结肠与食管端侧吻合,结肠与结肠端端吻合 2021/3/23 * 2021/3/23 * 2021/3/23 * 手术注意点 游离结肠前,先分离好结肠上提通道减少污染 行胸骨后路径,切口上缘腹膜尽量向上方切开,避免结肠上提后,压迫结肠系膜、成角,影响血供 关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙,避免过紧,导致系膜内血管受压 2021/3/23 * 结肠从小网膜孔上提路径最短,也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫 若已行胃部分切除,则可在胃前上提结肠 远端结肠离断时,尽量保留边缘血管和带蒂血管弓勿受损伤,使结肠残端有良好血运 2021/3/23 * 结肠结肠作端端吻合时,肠段不能扭转,缝合毕,二侧结肠系膜应间断缝合关闭,防